Institutul Național de Endocrinologie. Centrul de îngrijire diabetică

diagnosticul

Un ghid practic pentru diagnosticul și tratamentul sindromului piciorului diabetic


rezumat

DeCS: DIABETES MELLITUS; PICIUL DIABETIC/complicații; FACTORI DE RISC.

Afecțiunile piciorului la pacienții cu diabet zaharat (DM) constituie una dintre principalele cauze ale morbidității și dizabilității, cu repercusiuni biologice, psihologice și sociale semnificative, deoarece le reduce calitatea vieții. Studiile epidemiologice indică faptul că în jur de 20% dintre pacienții cu DM vor dezvolta ulcere la nivelul piciorului în timpul vieții și precedează aproximativ 85% din amputările non-traumatice ale membrelor inferioare. 1,2 Din acest motiv, recunoașterea rapidă și atenția adecvată asupra factorilor de risc pentru ulcere și amputări pot preveni sau întârzia apariția acestor complicații și a altor complicații. Aceasta nu este doar sarcina endocrinologului, a angiologului și a neurologului, ci implică și întreaga echipă de sănătate dedicată îngrijirii complete a pacienților cu DM; adică medicilor comunitari, asistenților medicali, nutriționiștilor, educatorilor, podologilor și psihologilor. Numai cu această abordare am putea minimiza consecințele DM și complicațiile sale.


Sindromul piciorului diabetic

Concept

Este ansamblul de simptome și semne legate de tulburări neurologice, vasculare, infecțioase și de altă natură care, în ciuda respectării diferitelor mecanisme patogene, provin dintr-o stare de bază comună: piciorul unui pacient cu DM. 3


Factori de risc

Factorii de risc pentru dezvoltarea sindromului piciorului diabetic includ cei legați de apariția ulcerelor și amputarea piciorului, deoarece primii constituie o expresie a sindromului și amputarea este cea mai frecventă complicație a acestuia. În funcție de posibilitatea de a interveni asupra acestora și de a le elimina, le-am putea împărți în factori de risc modificabili și nemodificabili.

Modificabil

  • Decontrol metabolic.
  • Factori sociali.
  • Deformități anatomice.
  • Creșterea presiunii plantare.
  • Încălțăminte inadecvată.
  • Supraponderalitate corporală sau obezitate.
  • Alcoolism.
  • Fumat.
  • Ingerarea blocantelor b.

Nu se poate modifica

  • Vârstă
  • Timpul de evoluție al DM.
  • Sex.
  • Istoricul ulcerelor și/sau amputărilor.
  • Antecedente de neuropatie, angiopatie, retinopatie și boli de rinichi. *
  • Limitarea mișcărilor articulare.

* Ele ar putea fi modificabile în etapele inițiale.

Clasificare

Clasificarea cauzală

1. Piciorul neuropat.
Cu osteoartropatie Cu infecție
Fără sau fără osteoartropatie
2. Picior ischemic.
3. Picior neuroischemic.
4. Alte leziuni: bataturi, fisuri, hiperkeratoza.


Clasificarea ulcerelor preulcerative și a leziunilor sindromului piciorului diabetic, conform Wagner 4 (modificat) 5

- Gradul 0: fără ulcer, picior la risc (deformări osoase și leziuni pre-ulcerative).
- Gradul I: Ulcer superficial, fără infecție clinică.
- Gradul IIA: Ulcer profund care afectează ligamentele, tendoanele, articulațiile și/sau oasele.
- Gradul IIB: Similar cu infecția de mai sus plus celulita.
- Gradul IIIA: abces profund plus celulită.
- Gradul IIIB: Osteomielită plus celulită.
- Gradul IV: gangrena localizată.
- Gradul V: gangrena extinsă, a întregului picior.

Cauză

1. Neuropatia diabetică.
Periferic (sensibil, motor, mixt).
Autonom.
2. Angiopatia diabetică.
3. Infecții (bacteriene, fungice și mixte).
4. Traumatism.
Mecanice (frecare, presiune și vătămări).
Termice (arsuri).
Produse chimice (iod, calicide, altele).


Diagnostic

Este practic practic, o interogare detaliată și un examen fizic exhaustiv oferă până la 90% din diagnosticul etiologic.

Întrebarea ar trebui să vizeze în primul rând identificarea factorilor de risc pentru dezvoltarea sindromului piciorului diabetic și a complicațiilor acestuia; adică vârsta pacientului, timpul de evoluție al DM, gradul de control metabolic, istoricul complicațiilor cronice ale DM, ulcere, amputare, infecții sau traume la nivelul picioarelor, ingestia de blocante b, să știe care sunt obiceiurile toxice (consumul de alcool, țigări sau tutun) și amploarea acestora, precum și să stabilească statutul lor socioeconomic și gradul de sprijin familial pentru a face față problemelor de sănătate; De asemenea, este important să se identifice simptomele de neuropatie, angiopatie sau sepsis care ar putea fi cauzele piciorului diabetic.

Ar trebui efectuată o examinare fizică generală, regională și aparatură completă și minuțioasă, cu scopul de a căuta semne de neuropatie, angiopatie, sepsis sau traume, precum și de a identifica alți factori de risc pentru modificări la nivelul piciorului unui pacient cu DM și complicații cum ar fi deformări anatomice, supraponderalitate corporală sau obezitate și utilizarea încălțămintei necorespunzătoare. Tensiunea arterială trebuie luată la nivelul membrelor superioare și inferioare și chiar presiunea la degete (de dorit> 50 mmHg).

Examinarea extremităților inferioare poate dezvălui următoarele constatări clinice:

examene complementare a fi realizat ar fi:

Indispensabil

Testele angiologice:

Indicele de presiune cu ultrasunete Dopler: glezna-braț, deget-braț (modificat atunci când acestea sunt 2 transcutanate (10 kg/cm 2 constituie un risc ridicat de ulcerație)
4. Studii autonome: Nu sunt standardizate și au reproductibilitate redusă.

Uneori este dificil să se stabilească diagnosticul de osteoartropatie și să se diferențieze de osteomielită, pentru aceasta se recomandă în aceste cazuri:

Imagistica prin rezonanță magnetică simplă sau de contrast cu gadoliniu.
· Scintigrafie osoasă cu leucocite marcate cu indiu 111 sau tehneziu 99, dacă există osteomielită, se va observa acumularea de contrast în zona afectată.


Tratament

Tratamentul este individualizat, include: tratament profilactic și specific.
Profilaxia este pilonul fundamental al tratamentului, singurul capabil să minimizeze consecințele sindromului, implică adoptarea mai multor măsuri, 3,7, cum ar fi:

1. Educație adecvată pentru diabet.
2. Control metabolic adecvat; asigurați respectarea corectă a dietei, exercițiilor fizice și tratamentul medicamentos al DM.
3. Identificarea timpurie și corectarea factorilor de risc modificabili pentru dezvoltarea sindromului piciorului diabetic și a complicațiilor acestuia.
4. Îngrijirea picioarelor:

a) Verifică-ți picioarele în fiecare zi.
b) Evitați traumele și infecțiile în acea zonă; dacă există, tratați-le sub supraveghere și monitorizare medicală.
c) Spălați-vă zilnic picioarele cu apă caldă și săpun, uscați-le bine fără să frecați prea mult.
d) Dacă pielea este uscată, în special tocurile, se masează cu lanolină, niciodată între degete.
e) Tăiați unghiile în mod regulat urmând forma degetelor, după scăldat; dacă este groasă, ar trebui să fie făcută de un podolog.
f) Încălțăminte moale, cu vârf larg, care nu se stoarce trebuie purtată.
g) Nu mergeți niciodată desculț.
h) Verificați încălțămintea înainte de a o pune în căutarea ridurilor, proeminențelor sau unghiilor.
i) Hiperkeratoza și porumbul trebuie tratate de un podiat.
j) Dacă există deformări ale piciorului, trebuie să consultați medicul ortopedic.
k) Nu purtați ciorapi strânși.
l) Este interzis:

· Utilizarea ? remediilor ? pentru bataturi si hiperkeratoza plantara.
Tăiați porumbul cu foarfece și lame.
Utilizarea iodului sau a altor medicamente iritante pe picioare.
Utilizați țesături adezive pe rănile piciorului.


Tratament specific

Din punct de vedere practic, este util să tratăm acești pacienți ținând cont de clasificarea Wagner modificată și trebuie să pornim de la 3 cerințe de bază:

1. Tratamentul este multidisciplinar.
2. Controlul metabolic este crucial; 8,9 Tratamentul pre-hipoglicemiant cu insulină trebuie instituit din leziunile de gradul I.
3. Odihna este importantă.

Tratament în funcție de grade

Gradul 0 (fără ulcer, risc pentru picior)
1. Tratați factorii de risc modificabili (a se vedea profilaxia).
2. Tratați leziunile preulcerative: vezicule, piele macerată, calusuri hemoragice, printre altele.

Gradul I (ulcer superficial, nu infecție clinică)
1. Analgezice, dacă durere.
2. Dacă fundul este necrotic: debrinizați și curățați cu soluție salină fiziologică; stimulează țesutul de la marginile și fundul ulcerului.
3. Aplicați factorii de creștere 10 (este necesară vascularizația acceptabilă):

a) Becaplermin (regralex): factor de creștere derivat din trombocite BB.
b) Acid hialuronic (hialofill).
c) Echivalenți cu pielea vitală (necesită o bună circulație):
Cultură neonatală de fibroblaste dermice (dermagraft): formează epiderma.
Cultura de colagen bovin tip I asociată cu fibroblaste neonatale și keratosite vii: formează epiderma și derma.
4. Tratamentul neuropatiei, ischemiei sau ambelor, în funcție de cauză:

Piciorul neuropat
a) Calusul trebuie îndepărtat la fiecare 48 de ore.
b) Impuneți tratament simptomatic
c) Folosiți factori trofici neurali.
d) Antioxidanți asociați, cum ar fi vitaminele A, E, C (25.000 UI, 400 UI și respectiv Ig).

Picior ischemic
a) Folosiți agenți de sângerare, agenți antiplachetari și vasodilatatori.
- Aspirină: 75-300 mg/zi
- Dipiridamol: 200-400 mg/zi
- Ticlopidină: 250-500 mg/zi
- Clopidogrel: 75 mg/zi
- Ditazol: 200-300 mg/zi
- Heparine cu greutate moleculară mică
- Heparină: 5.000 - 25.000 UI/12 ore
- Pentoxifilină: 400-1200 mg/zi
- Buflomedil: 300-600 mg/zi
- Hidrosmină: 200-600 mg/zi
- Nicergolină 10-30 mg/zi
- Alprostadil 40-80 pg/zi
- Iloprost trometamol 0,5-2 ng/kg/min timp de 6 ore în fiecare zi (caz sever).
b) Asociați antioxidanți.
c) Revascularizare dacă criterii (trombo-andarectomie, angioplastie trans-luminală percutanată cu sau fără stenturi, proteze vasculare cu stent ranforsate, plasarea de bypass, printre alte proceduri).
d) Oxigenarea hiperbară.11
Picior mixt: tratament combinat.
Gradul IIA (ulcer profund care afectează ligamentele, tendoanele, articulațiile și/sau oasele).

1. Similar cu clasa I, dar cu debridare mai extinsă, uneori în sala de operație.
2. Necesită spitalizare.
3. Profilaxia sepsisului, include utilizarea agenților bacteriostatici și curățarea zonei cu soluții antiseptice (soluție apoasă de hibitan, ketablon sau Dakin).

Gradul IIB (similar cu gradul IIA plus infecție, celulită)

1. Spitalizarea.
2. Analgezice/antipiretice dacă durere și febră.
3. Debridare largă, uneori în salon.
4. Curățarea și promovarea cu soluții antiseptice (hibitan apos, soluție Dakin, betadină, ketablon, 1 x 20.000 permanganat de potasiu, sulfat de cupru, 1 x 5.000 acriflavinol sau acid acetic dacă se suspectează pseudomonas; băile de picioare pot fi efectuate de 3 ori pe zi dacă leziune plantară.
5. Antimicrobieni cu spectru larg oral (PO) și/sau intravenos (IV) până când se observă rezultatul culturii cu antibiogramă și se administrează medicamentul specific (tabelele 1 și 2).
6. Tratamentul neuropatiei, ischemiei sau ambelor în funcție de cauză (vezi Gradul I).
7. Dacă sepsisul se rezolvă și există o circulație bună, se pot aplica factori de creștere.
8. Amputarea este uneori necesară dacă apare osteomielită rezistentă.

Tabelul 1. Antimicrobiene pentru a fi utilizate inițial la piciorul infecțios ușor

Stafilococul A
Streptococul A
Streptococul B
Enterococ
Aerob/Anaerob

Sulfaprim 1 g la fiecare 12 ore
+
metronidazol 500 mg
la fiecare 8 ore