Medicine Intensive este revista Societății Spaniole de Medicină Intensivă, Critică și Unități Coronare și a devenit publicația de referință în limba spaniolă a specialității. Din 2006 a fost inclus în baza de date Medline. Fiecare număr este distribuit între profesioniștii legați de medicina de terapie intensivă și ajunge la toți membrii SEMICYUC.
Medicina intensivă publică în principal articole originale, recenzii, note clinice, imagini în medicină intensivă și informații relevante despre specialitate. Are un prestigios comitet editorial și specialiști importanți de renume mondial. Toate lucrările trec printr-un proces riguros de selecție, care oferă o calitate ridicată a conținutului și face din jurnal publicația preferată pentru specialistul în medicină intensivă, critică și unități coronare.

Indexat în:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index extins, Journal of Citation Reports

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

  • Cuvinte cheie
  • Cuvinte cheie
  • Introducere
  • Evaluarea donatorului de plămâni
  • Întreținerea donatorilor de plămâni
  • Cuvinte cheie
  • Cuvinte cheie
  • Introducere
  • Evaluarea donatorului de plămâni
  • Criterii de includere ca potențial donator de plămâni
  • Criterii de excludere ca donator de plămâni
  • Donatori marginali de plămâni
  • Întreținerea donatorului de plămâni
  • Concluzii
  • Bibliografie

medicină

Spania este, cu 34,3, țara cu cea mai mare rată de donatori pe milion de locuitori. În ciuda acestor cifre, nevoia de plămâni pentru transplant este întotdeauna mai mare decât numărul de organe obținute. Furtuna simpatică de catecolamină produsă în timpul încastrării creierului și stabilirea unei situații de moarte cerebrală implică o serie de modificări fiziopatologice care pot pune în pericol viabilitatea plămânului. În lucrarea de față se efectuează o revizuire a evaluării donatorului de plămâni și a întreținerii acestuia. Se recomandă efectuarea testului de apnee cu CPAP pe toți donatorii potențiali de plămâni, iar criteriile pentru donarea pulmonară sunt revizuite atât în ​​condiții ideale, cât și de la donatori suboptimali. Protocolul întreținerii agresive care include o strategie ventilatorie de protecție, restricționarea aportului de lichide, utilizarea antibioticelor profilactice, corticosteroizilor și utilizarea sistematică a măsurilor menite să evite colapsul alveolar, împreună cu manevrele care vizează obținerea unei recrutări pulmonare mai mari, puteți optimiza gestionarea donatorului de plămâni și obținerea unui număr mai mare de organe pentru transplant.

Spania are o rată de 34,4 donatori pe milion de populație, ceea ce o face țara cu cea mai mare rată de donare de organe din întreaga lume. În ciuda acestor valori, nevoia de plămâni pentru transplant este întotdeauna mai mare decât numărul de organe obținute. Furtuna adrenergică produsă în timpul herniei cerebrale și declanșarea unei condiții de moarte cerebrală implică o serie de modificări fiziopatologice care pot pune în pericol viabilitatea pulmonară. În această lucrare, analizăm evaluarea donatorului de plămâni și menținerea acestuia. La toți potențialii donatori de plămâni, trebuie efectuat testul de apnee cu CPAP și sunt revizuite criteriile pentru donarea plămânului în condiții ideale și cu criterii extinse donatorii de plămâni. Protocolul de întreținere agresivă, incluzând o strategie de ventilație de protecție, aportul restricționat de lichide, utilizarea antibioticelor profilactice, corticosteroizii și utilizarea sistematică a măsurilor menite să evite colapsul alveolar împreună cu manevrele care vizează realizarea unui recrutare pulmonară mai bună pot îmbunătăți gestionarea donatorului de plămâni obțineți un număr mai mare de organe pentru transplant.

Așa-numitul model spaniol a făcut din țara noastră o referință mondială în materie de donație și transplant. În 2006, rata donatorilor pe milion de populație a fost de 33,8, comparativ cu 25,5 în Statele Unite și 18,8 în Uniunea Europeană. Deși nu avem încă date din alte țări, în 2007 Spania a ridicat rata donatorilor la 34,3 pe milion de locuitori. În ceea ce privește transplanturile de organe solide, Spania menține, de asemenea, poziții de lider în ceea ce privește numărul de transplanturi efectuate și în supraviețuirea grefei. Cel mai puțin frecvent este un transplant pulmonar. Țara noastră transplantează aproximativ 6% din totalul plămânilor din lume, cu o rată de 3,8 transplanturi/milion de populație, comparativ cu 4,7 în Statele Unite și 3,6 în Australia și Noua Zeelandă. Dacă ne comparăm cu țările vecine, efectuăm mai puține transplanturi decât Elveția, Suedia, Austria, Canada și Statele Unite.

Dintre donatorii multi-organe, doar 21,9% sunt potențiali donatori de plămâni. Restul sunt respinse din diferite motive 2,3 (alterări radiologice sau deteriorarea schimbului de gaze în întreținere, aspect macroscopic, atelectazie, contuzie, infecție etc.). Această disponibilitate limitată a organelor valabile pentru transplant derivă din doi factori principali: a) sensibilitatea extraordinară a plămânilor la infecție și leziuni cauzate de ventilația mecanică în perioada de admitere la UCI și b) donatorii de organe se îndreaptă spre benzile mai vechi, care exclude donarea pulmonară în multe cazuri. În 2005, vârsta medie a donatorilor multi-organe în Spania era de 51,4 ani, comparativ cu 34,5 în 1992.

La lipsa organelor disponibile, trebuie să adăugăm mortalitatea pe lista de așteptare a transplantului pulmonar (5,3% în 2006) și intrarea restrictivă a candidaților 4. Rămânerea medie pe lista de așteptare în 2005 a fost de 298 de zile (pentru pacienții cu grupa sanguină 0). Începând cu 1 ianuarie 2008, 133 de pacienți au rămas pe lista de așteptare pentru transplantul pulmonar comparativ cu 144 din 1 ianuarie 2007. Numărul de transplanturi/an a crescut în ultimele trei, deși a crescut și numărul de pacienți care au intrat în așteptare listă; această cifră este stabilă la începutul fiecărui an.

Fără îndoială, este o provocare pentru medicina intensivă din Spania să optimizeze evaluarea potențialului donator de plămâni și menținerea acestuia în UCI, pentru a obține cel mai mare număr de organe valabile posibil.

Figura 1 arată evoluția donației pulmonare în comparație cu donatorii multi-organe și Figura 2 numărul total de transplanturi pulmonare efectuate în Spania în ultimii ani.

Evoluția donării pulmonare în raport cu donatorii multi-organe între 1997 și 2004.

Evoluția numărului total de transplanturi pulmonare efectuate în Spania în ultimii ani.

Donatorul de plămâni trebuie să îndeplinească mai întâi criteriile de donare a mai multor organe. Este o cerință esențială pentru certificarea decesului prin criterii neurologice (moarte cerebrală) 5 sau prin criterii cardiorespiratorii, așa cum sunt stabilite în Decretul regal RD 2070/1999 6. În al doilea rând, trebuie respectate recomandările Organizației Naționale de Transplant (ONT) privind prevenirea transmiterii bolii între donator și destinatarul unui tip infecțios sau tumoral. Datorită creșterii progresive a numărului de donatori născuți în afara Spaniei, a devenit necesar un proces de revizuire care vizează detectarea bolilor importate. Criteriile generale pentru selectarea unui donator cu mai multe organe sunt prezentate în Tabelul 1.

Criterii necesare pentru acceptarea ca atare a unui posibil donator multi-organ

Diagnosticul decesului prin criterii neurologice sau cardiorespiratorii
Consimțământul familial și judiciar (numai dacă este necesar)
Serologie negativă pentru HIV, HTLV, hepatită B, hepatită C și RPR
Nu există istoric de malignitate
Sepsis necontrolat sau cu organism necunoscut
Tuberculoza activă
Encefalita virală
Absența practicilor riscante (injectarea dependenței de droguri, promiscuitate)
Depistarea bolilor de risc în funcție de istoricul potențialului donator (țara de naștere, călătorii recente)

Evaluarea specifică ca potențial donator de plămâni rezultă dintr-un istoric medical meticulos. În acesta, istoricul bolilor pulmonare, fumatul, măsurat în pachete anuale și istoricul profesional care evaluează riscul expunerii susceptibile de a provoca boli pulmonare (azbest, silice, vapori toxici) ar trebui colectate în special.

Criterii de includere ca potențial donator de plămâni

Sunt acceptate următoarele criterii pentru a considera valabil un potențial donator de plămâni:

    -

Vârsta sub 60 de ani. Între 60 și 65 de ani în Spania sunt considerați donatori marginali (a se vedea mai jos). În alte țări, cum ar fi Statele Unite, există programe care ridică limita la 65 de ani și, de asemenea, fac o evaluare individualizată și flexibilă a vârstei ca criteriu de incluziune, luând în considerare circumstanțele beneficiarului înainte de a respinge donatorul. .

Că nu există antecedente de fumat de peste 20 de pachete/an.

PaO 2 mai mare de 300 mmHg după menținerea potențialului donator cu un FiO 2 de 1 și un PEEP de cel puțin 5 cmH 2 O timp de 5 minute.

Absența alterărilor radiologice de interes. Nu contraindicați donarea: atelectazie, edem pulmonar neurogen, mici contuzii sau pneumotorax care sunt detectate în primele momente și se îmbunătățesc cu un management clinic adecvat. Nici o contuzie într-unul din plămâni nu contraindică donația; cel sănătos poate fi donat, atâta timp cât sunt îndeplinite restul condițiilor. Radiografia toracică trebuie să fie normală înainte de extracție.

Absența unei boli pulmonare anterioare, inclusiv astm.

Intervențiile chirurgicale sau rănile penetrante contraindică donarea plămânului afectat; contralateralul poate fi evaluat.

Absența aspirației. Într-un studiu prospectiv efectuat în Franța, bronhoscopia a fost anormală la 38% dintre donatorii studiați. Deși nu a fost posibil să se stabilească o corelație adecvată între descoperirile endoscopice și evoluția beneficiarului, primitorii donatori cu radiografie toracică normală și schimb bun de gaze, dar cu semne endoscopice de aspirație gastrică, au avut o evoluție mai slabă și o mortalitate mai mare 12 .

Absența secrețiilor purulente la aspirație sau bronhoscopie.

Pata Gram a aspiratului bronșic fără bacterii sau ciuperci și un număr semnificativ de leucocite. Pneumonia este una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate la pacient în perioada imediat următoare transplantului 13,14. Studiul microbiologic al donatorului permite ghidarea tratamentului care trebuie urmat la beneficiar. În unele cazuri, cum ar fi izolarea microorganismelor multi-rezistente, donarea este contraindicată. În majoritatea cazurilor, totuși, o pată Gram pozitivă la donator nu este un predictor independent al riscului de a dezvolta pneumonie la beneficiar la 30 de zile după transplant. De fapt, nu există o corelație clară între agenții care cauzează pneumonie la receptor și cei izolați în donator înainte de extracție 16. Prezența germenilor pe pata Gram nu contraindică în mod absolut donarea unui organ altfel acceptabil.

Criterii de excludere ca donator de plămâni

Următoarele sunt stabilite ca criterii de excludere:

    -

Istoricul bolilor pulmonare nerecuperabile.

Radiografie toracică patologică pentru orice cauză în momentul evaluării finale înainte de extracție (cu excepția donării plămânului sănătos cu contralateral afectat de cauză traumatică).

Timp de intubație mai mare de 72 h. Aceasta nu este o contraindicație absolută, dar riscul de contaminare de către microorganisme nosocomiale la pacienții supuși ventilației mecanice face de dorit să se limiteze timpul de intubație.

Istoria aspirației bronșice. Deși nu există un antecedent clar în istoricul medical, donatorii potențiali ar trebui excluși în care există leziuni ale mucoasei bronșice sau secreții care indică aspirația gastrică.

Sindromul Guillain Barre.

Infecție diseminată de ciuperci, viruși sau micobacterii. Da, cei care prezintă bacteremie stabilă din punct de vedere hemodinamic (deși necesită sprijin vasoactiv derivat din situația morții cerebrale în sine), care nu prezintă disfuncție multi-organ și care au beneficiat de terapie cu antibiotice mai mult de 48 de ore, ar trebui evaluați ca potențiali donatori . Tratamentul la beneficiar trebuie continuat în aceste cazuri până la finalizarea ciclului terapeutic.

Meningita datorată Listeria monocytogenes, micobacteriilor, ciupercilor sau protozoarelor și encefalitei herpetice. Donatorii sunt incluși în cei la care meningita este considerată cauza morții cerebrale, atâta timp cât agentul cauzal este cunoscut, acesta a fost tratat în mod adecvat cu cel puțin 48 de ore înainte de extracție și nu există focare extrameningeale de infecție.

Infecția cu virusul hepatitei delta.

Colonizarea pulmonară de către microorganisme multi-rezistente sau Aspergillus spp. sau alte ciuperci filamentoase.

Criteriile generale pentru selectarea unui donator multi-organ includ cele concepute pentru a minimiza riscul de transmitere a bolilor neoplazice. În acest sens, ONT a promovat dezvoltarea unui document de consens care stabilește criterii specifice de incluziune și excludere. Riscul de transmitere a tumorii, după un istoric medical atent, este redus și publicarea cazurilor de aceste caracteristici este excepțională. Registrul tumorii ONT din ultimii 15 ani a estimat rata donatorilor cu o tumoare nedetectată la 6,1 la mia de donatori. Dintre acești donatori de tumori, doar 5 (2,9/10 000 de donatori) au transmis tumora către receptorul 7. Alte registre, precum cel al organizației americane de transplant - United Network for Organ Sharing (UNOS) - sau cel al registrului danez Bikerland, oferă cifre similare.

Determinarea sistematică a markerilor tumorali înainte de donare nu este recomandată în prezent și ar trebui efectuată numai în cazurile în care există o suspiciune clinică sau un istoric compatibil cu neoplazia. Nu este necesar să se măsoare în mod obișnuit antigenul specific prostatei (PSA) la bărbați. În registrul ONT nu există cazuri înregistrate de transmitere a cancerului de prostată de la donator la destinatar, chiar dacă din cauza vârstei donatorilor este foarte probabil ca un anumit procent să aibă neoplasme intraepiteliale. Va fi necesar să se determine nivelul PSA doar la pacienții cu antecedente de boală de prostată.

Nici în registrul ONT nu există cazuri de transmitere a tumorilor renale de la donatorii care au această boală. Conform acestui registru, neoplasmul a fost detectat în studiul histologic după implantare la beneficiar în 47 de cazuri. Cu acești donatori, au fost efectuate 57 de transplanturi. Transplantectomia profilactică a fost efectuată în 12 cazuri. Toți beneficiarii au rămas fără boală la 3 ani.

Determinarea gonadotropinei corionice umane în sânge sau urină a fost singurul screening sistematic la donatorii de organe de mult timp. Acest hormon este crescut în urină la pacienții cu coriocarcinom și la bărbații cu tumori germinale ale testiculului. În prezent, majoritatea echipelor de coordonare a transplanturilor nu efectuează această determinare într-un mod sistematic.

Există, de asemenea, posibilitatea de a dona organe chiar și cu anumite neoplasme confirmate. Prezența următoarelor tumori nu contraindică donarea:

    -

Carcinom in situ, cu excepția cancerului de sân, plămân, coriocarcinom, melanom și cancer de sarcom.

Tumori cutanate de grad scăzut, slab metastazate (carcinom bazocelular).

Tumori primare ale sistemului nervos central care rareori se metastazează în afara sistemului nervos central (Tabelul 2).