Angina cronică stabilă

protocolul

Este un diagnostic clinic, constând dintr-o durere anginoasă tipică declanșată de efort sau stres, ușurată cu repaus și rămâne neschimbată în forma sa de prezentare (durată, intensitate, prag de efort sau frecvență) în ultima lună. Este legat de dezechilibrul dintre fluxul coronarian și cererea de oxigen miocardic, care este de obicei cauzată de stenoza ateromatoasă care închide parțial lumenul arterei coronare.

Angor este primul simptom al bolii cardiace ischemice în 50% din cazuri. În general are un prognostic bun, deși ar trebui identificate cele mai mari grupuri de risc care vor beneficia de un tratament de revascularizare.

Tratratament medical

  • Evitați factorii declanșatori ai anginei (exerciții intense, expunere la frig, stres emoțional, mâncare excesivă etc.).
  • Dieta cu conținut scăzut de grăsimi de origine animală.
  • Dacă există hipercolesterolemie, dietă sau tratament hipolipemiant sau ambele.
  • Control strict al hipertensiunii arteriale, al diabetului zaharat și altele.
  • Renuntarea la fumat.
  • Scade consumul de alcool.
  • Efectuați exerciții fizice aerobice moderate. Evitați exercițiile izometrice (ridicarea greutăților etc.).

Farmacoterapie

Antiagregante pentru trombocite: Acestea sunt importante în tratamentul pacienților cu angină pectorală stabilă ca profilaxie a evenimentelor ischemice majore.

  • Acid acetilsalicilic (ASA), 500 mg comprimate: inhibă ireversibil ciclooxigenaza plachetară. Este medicamentul ales. Dozaj: 150-325 mg doză zilnică unică.
  • Nitrați: au o acțiune vasodilatatoare mixtă, reduc preîncărcarea și încărcarea ulterioară într-o măsură mai mică, reducând astfel solicitările de oxigen miocardic. Acestea cresc aportul de oxigen datorită acțiunii sale vasodilatatoare coronare directe. Odată cu utilizarea acesteia, cefaleea apare frecvent, care poate fi controlată cu reducerea temporară a dozei și administrarea de analgezice.
  • În tratamentul cronic, trebuie luat în considerare faptul că pot genera toleranță, pentru a evita acest lucru este necesar să se adopte un program de dozare cu un interval fără nitrați de 10 până la 12 ore.
  • Nitroglicerina (0,5 mg comprimate sublinguale): De alegere pentru ameliorarea durerii în timpul episodului acut, tratamentul și prevenirea atacurilor acute de angină pectorală. Doza de 0,3-0,6 mg, poate fi administrată la fiecare 5 minute, fără a depăși 1,5 mg în 15 minute.
  • Dinitrat de izosorbid: 10 mg comprimate. Medicament antianginal eficient, cu biodisponibilitate orală scăzută. Doza de 10-40 mg de 3 ori pe zi.
  • Ore fără droguri (Ex: 8 am, 12 pm, 5 pm).

Blocante adrenergice beta: Acestea scad consumul de oxigen miocardic în principal datorită scăderii ritmului cardiac, scăderii tensiunii peretelui, scăderii contractilității etc. Doza trebuie individualizată, iar eficacitatea acesteia este determinată de efectele asupra ritmului cardiac și a simptomelor. Scopul inițial este reducerea ritmului cardiac cu 50 până la 60 de bătăi pe minut.

  • Propranolol: comprimate de 10 și 40 mg, doze de 80 până la 320 mg pe zi. Împărțit la fiecare 6 sau 8 ore.
  • Atenolol: 100 mg comprimate, doze de 50 până la 100 mg pe zi.

Este important să rețineți că acestea sunt contraindicate în astmul bronșic, boala pulmonară obstructivă cronică, blocul AV de gradul II și III, bradicardia semnificativă, insuficiența cardiacă severă etc.

Acestea nu trebuie retrase brusc, deoarece pot provoca activitate ischemică totală crescută și efect de revenire la pacienții hipertensivi. Dacă este necesară întreruperea bruscă a tratamentului beta-blocant, pacientul trebuie instruit să reducă activitatea fizică.

Antagoniști ai calciului: Eficacitatea antagoniștilor de calciu este legată de reducerea cererii de oxigen miocardic, împreună cu creșterea ofertei pe care o induc. Acest lucru se realizează prin vasodilatație prin relaxarea mușchiului neted vascular în paturile arteriale sistemice și coronare și prin efectul inotrop negativ pe care îl produc. În plus, s-a sugerat că acestea au un efect antiaterogen.

  • Diltiazem: doza de 30-60 mg la fiecare 6 ore. Doza maximă 360 mg pe zi.
  • Verapamil: doza de 40-80 mg la fiecare 8 ore. Doza maximă 480 mg pe zi.
  • Nifedipină: eliberare susținută ca doză zilnică unică, doze de 30 până la 60 mg.

Antagoniștii de calciu sunt de alegere dacă beta-blocantele sunt contraindicate sau în cazurile de angină variantă. Dacă există tulburări de conducere AV, dihidropiridinele sunt la alegere. Se recomandă utilizarea nifedipinei asociate cu beta-blocante.

Strategia terapeutică

  • Episoade anginoase rare, terapie antiplachetară și nitroglicerină sublinguală.
  • Dacă episoadele anginoase sunt mai frecvente, trebuie adăugat un beta-blocant sau antagonist de calciu, dacă există hipertensiune arterială concomitentă, trebuie administrat inițial. Dacă există un MI anterior, se recomandă să începeți cu un beta-blocant.
  • Dacă nu există control al atacurilor anginoase, ar trebui adăugați nitrați de lungă durată. Amintiți-vă programul de dozare pentru a evita fenomenul de toleranță. Modelul și programul anginei ghidează definiția schemei de administrare a medicamentelor.
  • Când angina persistă cu 2 medicamente (nitrați cu beta-blocant sau antagonist de calciu), adăugați al treilea medicament antianginal.
  • Dacă în ciuda tratamentului optim intens persistă angina, se va efectua un studiu coronarian angiografic pentru a evalua revascularizarea coronariană.

Angina acută instabilă

Definiția actuală a anginei pectorale instabile depinde de prezența uneia sau mai multora dintre următoarele 3 caracteristici:

- Creșterea anginei (mai severă, majoră sau mai frecventă) adăugată la un model preexistent de angină relativ stabilă legată de efort.

  • Angina cu debut recent (de obicei în cursul lunii precedente) care este cauzată de exerciții fizice minime.
  • Angina pectorală în repaus, precum și cu exerciții minime.
Tratament
  • Odihna la pat.
  • Sedare ușoară.
  • Terapia cu oxigen.
  • Ameliorarea durerii nitroglicerinei sublinguale; dacă durerea nu dispare, morfina subcutanată de 3 până la 5 mg la fiecare 10 până la 15 minute.
  • Antiagregante pentru trombocite: aspirină 150 până la 325 mg pe cale orală.
  • Beta-blocante: Propranolol sau atenolol.

Ulterior, pacientul trebuie transferat la un centru cu o unitate coronariană sau de îngrijire specială pentru a evalua internarea și pentru a continua restul tratamentului spitalicesc. Pentru transfer trebuie să fiți însoțit de personal medical sau de asistență medicală instruit și de un defibrilator.

Infarct miocardic acut

Infarctul miocardic acut se datorează de obicei ocluziei bruște a unei artere coronare de către un tromb în prezența unei plăci aterosclerotice. Datorită seriozității sale, manipularea acestuia trebuie efectuată într-un mediu spitalicesc și de către personal calificat.

Recomandăm începerea tratamentului trombolitic la nivelul primar de îngrijire și administrarea tratamentului adjuvant inițial.

Tromboliza

Se administrează streptokinază recombinantă, o doză de 1 500 000 UI în 100 ml de dextroză 5% intravenos pentru a fi trecut în 1 oră.

Tratament adjuvant cu aspirină 150 până la 325 mg pe cale orală și atenolol 50 mg pe cale orală.

Imediat, pacientul trebuie transferat într-o unitate coronariană sau de îngrijire specială, trebuie să fie însoțit de un medic sau de personal medical specializat, cu monitorizare și defibrilator.

Bibliografie

  1. Schwart GG, Karliner JS. Fiziopatologia anginei cronice stabile. În: Fuster V, Ross R, Topol EJ. Ateroscleroza și boala arterială coronariană. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica SA, 1997: 1479-91.
  2. Centrul Național pentru Prevenirea Bolilor Cronice și Promovarea Sănătății, CDC. Tendințe în mortalitatea ischemică a bolilor de inimă ? Statele Unite, 1980-1988. JAMA 1992; 268: 1837-45.
  3. Grupul de cercetare pentru mai mulți factori de risc de intervenție. Ratele mortalității după 10,5 ani pentru participanții la procesul de intervenție cu factor de risc multiplu. JAMA 1990; 263: 1795-1801.
  4. Colaborarea antialgamelor Trialists: Privire de ansamblu asupra studiului randomizat al terapiei antiagregante ? I. Prevenirea morții, infarctului miocardic și accident vascular cerebral prin terapie antiplachetară prelungită la diferite categorii de pacienți. Br Med J 1995; 308: 81-106.
  5. Robertson RM, Robertson D. Medicamente utilizate pentru tratamentul ischemiei miocardice. În Harman JG: Goodman & Gilman's. Baza farmacologică a terapeuticii. 9 ed. New York: McGraw Hill, 1996: 759-80.
  6. Thadani U. Toleranță la nitrați, revenire și relevanța lor clinică în angina pectorală stabilă, angina instabilă; și insuficiență cardiacă. Cardiovasc Drugs Ther 1997; 10: 735-42.
  7. Opie LH, Sonnenblick EH, Kaplan NM. Agenți beta-blocanți. Pe Opie LH. Droguri pentru Herat. 4 ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1995: 1-25.
  8. Opie LH. Antagonist al canalului de calciu în tratamentul bolii coronariene: proprietăți farmacologice fundamentale relevante pentru utilizarea clinică. Prog Cardiovasc. Dis 1996; 38: 273-88.
  9. Opie LH, Messerli FH. Nifedipină și mortalitate: Defecte grave în dosar. Tiraj 1995; 92: 1068-74.
  10. Gersh BJ, Braunwald E, Rutherford JD. Boala cronică a arterei coronare. În: Braunwald E. Tratat de cardiologie. 5 ed. Mexic DF: McGraw Hill Interamericana Editores, SA, 1999: 1408-91.
  11. Mark DB, Braunwald E. Tratamentul medical al anginei instabile. În: Fuster V, Ross R, Topol EJ. Ateroscleroza și boala arterială coronariană. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica SA, 1997: 1405-17.
  12. López L, Fernández-Ortíz A, Coma I, Lindón RM, Cequier A, și colab. Liniile directoare de practică clinică ale Societății Spaniole de Cardiologie în angina instabilă/infarct cu creștere non-ST. Rev Esp Cardiol 2000; 52: 838-50.
  13. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, liniile directoare ACC/AHA pentru managementul pacienților cu angină instabilă și non ? Infarctul miocardic de creștere a segmentului ST: un raport al Colegiului American de Cardiologie/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Comitetul pentru gestionarea anginei instabile și a infarctului miocardic de creștere a segmentului ST). J Am Coll Cardiol 2000; 32: 970-1062.
  14. Bosch X. Diagnosticul și tratamentul sindroamelor coronariene acute. În: Betriu A. Sindroame coronariene acute, Madrid: Ediciones Ergus SA, 1999: 158-66.
  15. Grupul european al proiectului de infarct miocardic. Terapia tromolitică pre-spitalicească la pacienții cu suspiciune de infarct miocardic acut. N Engl J Med 1993; 329: 383-9.

Primit: 5 noiembrie 2001. Aprobat: 29 noiembrie 2001.
Dr. Fidel Manuel Cáceres Lóriga. Institutul de Cardiologie și Chirurgie Cardiovasculară. Calle 17 colț A, El Vedado, municipalitatea Plaza de la Revolución, orașul Havana, Cuba.

Tot conținutul acestei reviste, cu excepția cazului în care este identificat, se află sub o licență Creative Commons