În ultima perioadă am asistat la o dezbatere interesantă cu privire la nevoile de vitamina D (VD) la copii, apărând diferite poziții și propuneri în cadrul comunității pediatrice privind suplimentarea acesteia. Controversa poate fi explicată prin mai multe motive; fundamental, din cauza lipsei unui marker biochimic și a unor criterii universale care să permită definirea unei stări RV optime și a deficitului sau insuficienței acesteia în copilărie. În plus, deoarece există variabile externe care condiționează această stare și pot fi dificil de evaluat, precum sinteza endogenă dependentă de expunerea la lumina soarelui și de consumul de alimente îmbogățite cu DV, a căror comercializare a crescut în ultimii ani. În cele din urmă, datorită puținelor studii efectuate la sugari și lipsei de standardizare a metodelor de măsurare a diferitelor molecule și a metaboliților acestora, observând că diferitele praguri de normalitate utilizate în cercetare sunt responsabile de estimări de prevalență variabile.

În Spania, se folosesc diferite linii directoare de profilaxie RV de la o zonă la alta, chiar și în aceeași comunitate autonomă. Recent, Comitetul pentru nutriție al AEP a considerat oportun să pregătească un document pentru a rezuma și analiza problema în lumina ultimelor publicații, stabilind recomandări sigure care pot fi acceptate în general. Conform acestui document (1), principalele puncte de luat în considerare cu privire la utilizarea preventivă a RV în practica pediatrică ar putea fi rezumate după cum urmează:

1. Deficiența severă a RV poate fi considerată o problemă rară la populația pediatrică spaniolă, deși alte stări de deficiență cu expresie clinică inițială subtilă, dar consecințe potențial relevante, ar putea avea o prezență semnificativă. Pentru a stabili prevalența reală a acestor situații, unul dintre obiectivele imediate în cercetare ar trebui să fie definirea unui marker universal acceptat și a nivelurilor optime ale acestuia, pe lângă specificarea consecințelor finale pentru sănătate ale acestor forme subclinice de hipovitaminoză D.

2. Principalul efect al RV asupra sănătății este menținerea normocalcemiei și prevenirea hipofosfatemiei prin stimularea absorbției intestinale a calciului. În cazul copilului, asigurarea echilibrului pozitiv de calciu necesar pentru mineralizarea osului în formare și dezvoltarea plăcii de creștere. Într-o situație de deficit, hiperparatiroidismul secundar favorizează eliberarea de calciu osos pentru a-și menține nivelul seric, ceea ce la copii are ca rezultat dezvoltarea rahitismului și a osteomalaciei. În raport cu aceasta, vârful masei osoase atins devreme în viață este acceptat ca predictor al riscului de osteoporoză la vârsta adultă. Prin urmare, optimizarea factorilor modificabili care pot afecta masa osoasă din copilărie - inclusiv starea RV - ar trebui acum acceptată ca obiectiv de sănătate (2). În afară de aceste repercusiuni asupra metabolismului osos, nivelul acestei vitamine poate influența dezvoltarea ulterioară a unor boli cronice (3), fiind indicat faptul că ar putea modifica riscul de diabet de tip I, hipertensiune arterială și cancer.

3. Definirea stării hipovitaminozei D la copil și stabilirea semnificației clinice corespunzătoare pentru toate efectele sale rămâne o provocare. Academia Națională de Științe afirmă, în referințele sale dietetice din 2010, aportul de calciu și vitamina D (4) că, deși nivelul seric al 25-hidroxivitaminei D (25-OH VD; calcidiol) nu este validat ca un substitut pentru rezultatele sănătății (5) ), poate fi considerat cel mai bun indicator al stării DV. Chiar și așa, rămâne controversa cu privire la nivelurile dorite (6), iar pretenția de a oferi un singur prag de competență pentru toți copiii poate fi simplistă. În general, acest comitet consideră că 50 ng/ml este un nivel sigur și sigur în copilărie.

4. RV este sintetizat endogen, pielea fiind principala sursă de producție. Propunerea repetată din bibliografie a unei expuneri la lumina soarelui timp de 5 până la 15 minute între orele 10 dimineața și 3 după-amiaza în lunile de primăvară, vară și toamnă, ar putea asigura o persoană cu pielea deschisă acele niveluri (7,8), fiind necesare expuneri de 5 până la 10 ori mai lungi la indivizii negri. În orice caz, astăzi nu avem dovezi consistente care să clarifice dacă există un nivel suficient și sigur de expunere pentru a menține un statut DV adecvat, astfel încât medicii pediatri trebuie să insiste ca părinții să nu fie expuși copiilor lor sub un an direct în soare și faceți acest lucru cu prudență și cunoașterea riscurilor de la această vârstă.

5. Puține alimente includ DV printre componentele lor naturale. Unii pești albaștri conțin cantități semnificative, deși variabile de la o specie la alta, de la un țesut la altul și, de asemenea, variabile în diferite perioade ale anului (9). Prin urmare, fortificarea unor alimente cu DV ar trebui considerată o strategie nutrițională preventivă, în special în cazul alimentelor destinate grupurilor de populație cu risc mai mare (10). În ceea ce privește conținutul DV în formulele pentru sugari comercializate în țara noastră, acestea sunt diferite de la o marcă la alta, deși urmează recomandările Societății Europene de Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție (ESPGHAN) și ale Academiei Americane de Pediatrie (AAP), cu o referință a contribuțiilor aproximative de 400 și, respectiv, 200 UI pentru jumătate de litru de lapte.

6. Planificarea educației nutriționale pentru mame poate îmbunătăți starea DV după sarcină și în timpul alăptării (11). Un aspect care este clar neglijat și care din Îngrijirea primară ar trebui considerat ca un obiectiv prioritar în promovarea sănătății copiilor se referă la controlul și prescrierea sfaturilor la femeile gravide și care alăptează. Astfel, pe lângă controlul dietetic sistematic, unii autori au propus profilaxia la femeile gravide și care alăptează (400-600 UI/zi pe tot parcursul sarcinii și în primul trimestru de alăptare; sau, alternativ, 1.000 UI/zi în ultimul trimestru sau doză unică de 100.000-200.000 UI în a 6-a-7-a lună de sarcină) (12,13).

7. Recomandările zilnice ale DV sunt dificil de stabilit, așa cum sa subliniat și este dovedit în modificările propunerilor oficiale care au apărut în ultimii ani. Comitetul pentru nutriție al Asociației Spaniole de Pediatrie a răsunat în 2006 importanța suplimentării cu vitamina D pentru toți sugarii, stabilind nevoile la 200 UI/zi la acel moment (14). În 2008, normele date de Comitetul pentru nutriție al AAP și-au plasat recomandările la 400 UI zilnic pentru toate vârstele (15). Cele mai recente propuneri ale Institutului de Medicină (IM) (4,16) se bazează pe contribuții ușor mai mari decât cele recomandate anterior, luând în considerare nivelurile țintă serice 25-OH VD de 40-50 nm/ml, mai mari decât cele anterioare cele. Aceste linii directoare stabilesc o cerință zilnică de RV de 400 UI/zi (10 µg/zi) (ca aport adecvat, AI) la copii cu vârsta sub 1 an și 600 UI/zi (15 µg/zi) (Indemnizații dietetice recomandate, ADR) din acea vârstă.

Pentru supliment, trebuie să ne amintim afirmația MI, în sensul că toxicitatea vitaminei D este scăzută, dar în niciun caz inexistentă, cu o limită superioară de siguranță definită ca aport maxim tolerabil (nivel superior, UL), care variază în funcție de vârstă, cu riscul de efecte nedorite a crescut peste 1.000 UI/zi în primele luni la 4.000 UI/zi la copilul mai mare.

9. După cum sa menționat, au fost identificate recent funcții noi pentru vitamina D, în afară de cele clasice legate de metabolismul fosfo-calcic (3), cum ar fi prevenirea cancerului, influența sa asupra dezvoltării bolilor cardiovasculare și a hipertensiunii arteriale, a diabetului și a metabolismului sindromul, răspunsul imun, stările neuropsihologice patologice și sănătatea reproducerii. Cu toate acestea, în prezent nu există suficiente dovezi cu privire la vreo acțiune extrascheletică benefică pentru a justifica controlul aportului de RV, deși este previzibil ca în următorii ani să fie formulate noi poziții cu acest obiectiv.

10. În rezumat și în conformitate cu comentariile anterioare, pentru acest comitet recomandările pentru aportul de vitamina D în diferitele etape ale copilăriei pot fi rezumate în tabelul I.


vitamina

1. Martínez V, Moreno JM, Dalmau J, AEP Nutrition Committee. Recomandări pentru aportul de calciu și vitamina D: poziția Comitetului pentru nutriție al AEP. Un Pediatru (Barc). 2012; 77 (1): 57.e1-e8. doi: 10.1016/j.anpedi.2011.11.024.

2. Alonso M, deputat Redondo, Comitetul pentru nutriție al Asociației Spaniole de Pediatrie. Alimentația copiilor și sănătatea oaselor. Un Pediatru (Barc). 2010; 72: 80e1-80e11.

3. Moreno LA, Valtueña J, Pérez-López F, González-Gross M. Efectele asupra sănătății legate de concentrațiile scăzute de vitamina D: Dincolo de metabolismul osos. Ann Nutr Metab. 2011; 59: 22-7.

4. OIM (Institutul de Medicină). Consumuri dietetice de referință pentru calciu și vitamina D. Washington, DC: National Academies Press; 2010. Disponibil la: http://www.nap.edu.

5. Greer FR. Definirea deficitului de vitamina D la copii: peste concentrațiile serice de 25-OH-vitamina D. Pediatrie. 2009; 124: 1471-3.

6. Hollis BW. Nivelurile circulante de 25-hidroxivitamină D indicative ale suficienței vitaminei D: implicații pentru stabilirea unui nou DRI eficient pentru vitamina D. J Nutr. 2005; 135: 317-22.

7. Academia Americană de Dermatologie. Nu căutați soarele: principalele motive pentru a obține vitamina D din dieta dumneavoastră. http://www.aad.org/media/background/news/skincancer_2006_05_01_dont.html. Accesat pe 7 martie 2008.

8. Balk SJ. Radiațiile ultraviolete: un pericol pentru copii și adolescenți. Pediatrie. 2011; 127: e791-e817.

9. Lu Z, Chen TC, Zhang A. O evaluare a conținutului de vitamina D3 la pește: este conținutul de vitamina D adecvat pentru a satisface cerința alimentară de vitamina D? J Steroid Biochem Mol Biol.2007; 103: 642-4.

10. Cabo T, Alentado N, Dalmau J. Noi recomandări zilnice pentru aportul de calciu și vitamina D: prevenirea rahitismului nutrițional. Acta Pediatr Esp. 2008; 66: 233-6.

11. Hyppönen E. Prevenirea deficitului de vitamina D în timpul sarcinii - Importanță pentru mamă și copil. Ann Nutr Metab. 2011; 59: 28-31.

12. Kovacs CS. Vitamina D în timpul sarcinii și alăptării: rezultatele materne, fetale și neonatale din studiile la om și animale. Sunt J Clin Nutr. 2008; 88: 520S-8S.

13. Hollis BW, Johnson D, Hulsey TC, Ebeling M, Wagner CL. Suplimentarea cu vitamina D în timpul sarcinii: studiu clinic dublu orb, randomizat, privind siguranța și eficacitatea. J Bone Miner Res. 2011, 27 iun. Doi: 10.1002/jbmr.463.

14. Gil A, Uauy R, Dalmau J și AEP Nutrition Committee. Bazele pentru o hrănire complementară adecvată a sugarilor și copiilor mici. Un Pediatru (Barc). 2006; 65: 481-95.

15. Wagner CL, Greer FR. Secțiunea privind alăptarea și Comitetul pentru nutriție. Academia Americană de Pediatrie. Prevenirea rahitismului și a deficitului de vitamina D la sugari, copii și adolescenți. Pediatrie. 2008; 122: 1142-52.

16. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, Aloia JF, Brannon P, Clinton S și colab. Raportul din 2011 privind aporturile dietetice de referință pentru calciu și vitamina D de la Institutul de Medicină: ce trebuie să știe clinicienii. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 53-8.

17. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M. Deficitul de vitamina D la copii și gestionarea acestuia: revizuirea cunoștințelor și recomandărilor actuale. Pediatrie. 2008; 122: 398-417.

18. Reid IR, Avenell A. Politica bazată pe dovezi privind calciul și vitamina D din dietă. J Bone Mineral Res. 2011; 26: 452-4.

19. Alonso MA, Martínez V, Dalmau J. Profilaxie cu vitamina D. Acta Pediatr Esp. 2011; 69: 245-51.