inflamație

Acces gratuit, tratat electronic actualizabil.
Navigator subiect de cunoaștere a nefrologiei.

Ediția Grupului Editorial Nefrologie al Societății Spaniole de Nefrologie.
Consultați alte publicații ale S.E.N.

Editorii

Juan Jesús Carrero 1, María Elena González 2

1. Departamentul de epidemiologie medicală și biostatistică, Institutul Karolinska, Suedia.

2. Serviciul de Nefrologie. Spitalul Universitar La Paz (Madrid)

Procesul inflamator trebuie înțeles ca un răspuns sistemic complex la agenții nocivi. Inflamația este un mecanism de apărare al corpului, care încearcă să elimine sau să combată agentul/stimulul menționat și să inițieze procesul de vindecare. Astfel, deși inițial producția de citokine pro-inflamatorii are un efect benefic pentru organism, creșterea sa cronică și susținută se traduce prin efecte dăunătoare, iar aceasta este imaginea care pare să fie prezentă în bolile renale cronice.

Inflamația cronică se caracterizează prin prezența persistentă a stimulilor proinflamatori, care ajunge să producă distrugerea celulelor și a țesuturilor, cu consecințe efecte dăunătoare asupra organismului. În cazul insuficienței renale cronice și în special în stadiile avansate și în timpul dializei, concentrațiile sistemice atât de citokine proinflamatorii, cât și antiinflamatorii sunt crescute. Motivele acestei creșteri se datorează atât retenției datorate scăderii funcției renale, cât și creșterii producției. În această revizuire, vom studia cauzele și consecințele inflamației în dializă, motivele monitorizării acesteia în clinică și opțiunile terapeutice disponibile pentru scăderea concentrațiilor serice de markeri inflamatori la pacienții cu rinichi.

Cauzele inflamației în bolile renale cronice

Deși cauzele legate de inflamația uremică nu au fost pe deplin elucidate, factorii care au fost legați de creșterea inflamației sistemice la acești pacienți sunt abundenți și variați. În primul rând, nu este surprinzător faptul că infecțiile intercurente sunt una dintre principalele cauze ale proteinei C reactive crescute (CRP) la pacienții cu dializă [1]. Agenții infecțioși stimulează cascada reacțiilor biochimice și biologice care dau naștere răspunsului inflamator. Mai exact, microorganismele precum Chlamydia pneumoniae au fost asociate cu starea inflamatorie și progresia aterosclerozei la pacienții cu rinichi [2] [3] [4] [5]. În mod similar, episoadele de infecție dentară, cum ar fi parodontita, au fost, de asemenea, asociate cu markeri crescuți de inflamație sistemică la pacienții cu hemodializă [6] [7]. Nu este regretabil să postulăm că cavitatea bucală constituie un potențial focar inflamator în uremie. Mai mult, restricțiile dietetice în CKD, cum ar fi o dietă săracă în potasiu și fosfor, pot modifica flora intestinală, favorizând disbioza intestinală (creșterea bacteriană în intestin) [8].

Declinul funcției renale în sine pare a fi asociat cu inflamația și chiar modificările minime ale funcției renale reziduale (RRF) par să influențeze astfel de „inflamații uremice”. De fapt, s-a demonstrat că există o relație puternică între RRF, inflamația sistemică și hipertrofia ventriculară stângă (VSH) la pacienții cu dializă [9]. Reținerea citokinelor [10], a produselor avansate de glicozilare (AGE) [11] și a oxidării proteinelor (AOPP) [12] și a altor molecule pro-oxidante [13] contribuie, într-un cerc vicios, la facilitarea unui mediu pro-inflamator ca rata de filtrare glomerulară scade. Alți factori care par să contribuie la acest ciclu vicios sunt hiperactivitatea simpatică și/sau hipotonia nervului vag [14].

Există numeroase studii care leagă tehnica dializei de inflamație. Interacțiunea monocitelor circulante cu membranele non-biocompatibile [15], contactul sângelui circulant cu soluții de dializă nesterile [15], utilizarea apei non ultrapure [16] [17 [18], excesul de transport convectiv și frecvența și durata dializei [19] [20], sunt factori care contribuie la procesul inflamator. Cu toate acestea, aceștia nu ar trebui să fie factori fundamentali în inițierea acestui răspuns inflamator, deoarece pacienții cu BCC în stadiul 5 care nu au început încă terapia de substituție renală, au deja niveluri foarte ridicate [21] [22] [23]. Suprahidratarea, o complicație foarte frecventă în CKD, este o altă cauză a stării pro-inflamatorii, facilitând translocația bacteriană la pacienții cu edem intestinal sever [24]. O altă cauză importantă a inflamației în populația de dializă sunt pacienții cu grefe renale nefuncționale, care nu au fost supuși transplantului după revenirea la hemodializă [25].

În populația generală, obezitatea este asociată cu o creștere a activității inflamatorii, cu o relație strânsă între adipocitokine și citokine proinflamatorii, precum și între grăsime și țesutul muscular. În mod similar, atât depunerea truncală de grăsime [26], cât și grăsimea abdominală [27] au fost asociate cu o creștere a inflamației sistemice la pacienții cu dializă, datorată parțial capacității adipocitelor (și a macrofagelor care se infiltrează în grăsime), secretă interleukina (IL) - 6 sau Factor de necroză tumorală (TNF) -a la circulația sistemică [28] [29]. În timp ce majoritatea adipocitokinelor (cum ar fi leptina sau visfatina) pot avea efecte pro-inflamatorii, adiponectina a fost descrisă ca având proprietăți antiinflamatoare și sensibilizante la insulină [30] [31] [32] [33] [3. 4]. Având în vedere impactul pe care pierderea funcției renale îl are asupra eliminării adipokinelor, consecințele fiziopatologice ale dezechilibrului acestora în BCK pot fi mai mari decât în ​​populația generală.

Consecințele inflamației în bolile renale cronice.

Natura pleiotropică a citokinelor proinflamatorii afectează dezvoltarea diverselor complicații concomitente în BCR, cum ar fi sindromul de malnutriție-inflamație, calcificarea vasculară sau modificările sistemului endocrin (Figura 1).

calcificare vasculară poate fi, de asemenea, interpretat, cel puțin parțial, ca o consecință a inflamației sistemice. De fapt, TNF-a induce mineralizarea celulelor vasculare, iar în studiile in vitro ale co-culturilor de celule vasculare cu monocite și/sau macrofage (sursa majorității citokinelor), s-a observat cum mineralizarea menționată este accelerată [46]. Mediatorii calcificării osoase și vasculare, cum ar fi osteoprotegerina și fetuina-A, sunt asociați cu starea inflamatorie a pacienților dializați și prezic riscul de mortalitate numai în prezența inflamației sistemice subiacente [46] [47] [48] [49] [ 50]. Osteoprotegerina crește sinteza moleculelor de aderență în endoteliu [51], iar citokinele pro-inflamatorii inhibă nivelurile circulante ale fetuinei A din BCR [52] [53]. Depunerea cristalelor de fosfat de calciu în intima arterială (procesul sine qua non de calcificare) interacționează cu macrofagele activate, inducând o stare pro-inflamatorie prin calea proteinelor C-kinază și MAP-kinazei [54]. Toate acestea pot implica faptul că inflamația este atât o cauză, cât și o consecință a calcificării vasculare într-un cerc vicios.

Inflamație și mortalitate

Monitorizarea inflamației la pacienții cu BCR

Atunci când recomandăm monitorizarea nivelurilor inflamatorii la pacienții cu dializă, trebuie să reflectăm asupra motivului pentru care este necesar să se măsoare markerii inflamației la nivel clinic și dacă aceste măsurători pot îmbunătăți diagnosticul și prognosticul pacienților noștri. Având în vedere că până în prezent nu există studii randomizate cu markeri de inflamație ca obiectiv principal și nici nu există analize de rentabilitate, următoarele recomandări pentru monitorizarea inflamației în BCR nu se bazează pe dovezi și constituie opinia profesională a autorilor.

Măsurători CRP și valori de referință în CKD.

Motive pentru măsurarea CRP în clinică

La nivelul unității de dializă (monitorizarea pe termen lung a inflamației), monitorizarea lunară a CRP la pacienți poate ajuta la controlul prezenței contaminării în apa sau lichidul de dializă, controlul stării accesului vascular și optimizarea protocoalelor și dozelor de dializă. Din punct de vedere preventiv, totuși, monitorizarea CRP nu ar trebui să fie o alternativă, ci un alt complement în judecata clinică. Motive suplimentare pentru măsurarea CRP pot fi motivația pacientului de a-și îmbunătăți stilul de viață sau respectarea prescripțiilor medicale.

La nivel individual, monitorizarea frecventă a inflamației (monitorizarea pe termen scurt) poate ajuta la identificarea complicațiilor subiacente care necesită tratament prompt. În această monitorizare pe termen scurt, cei mai interesanți pacienți sunt probabil cei care prezintă o creștere persistentă a nivelurilor CRP între 5-50 mg/l. Acești pacienți ar trebui să fie supuși unui studiu clinic exhaustiv, indiferent de existența sau nu a simptomelor, pentru a evalua cauzele posibile ale respectivei inflamații. De asemenea, se recomandă o a doua determinare a CRP la două săptămâni după primul rezultat pentru a exclude procesele tranzitorii și pentru a reduce variabilitatea biologică a CRP. Acei pacienți care prezintă o creștere rapidă a CRP la valori> 50 mg/l ar trebui studiați în profunzime pentru a detecta existența unei infecții active sau a unor procese clinice similare (cancer sau vasculită).

Opțiuni terapeutice pentru reducerea inflamației în BCR

Având în vedere că până în prezent nu există studii clinice de intervenție asupra impactului pe care scăderea inflamației îl are asupra prognosticului pacienților, recomandările pe care le sugerăm mai jos sunt specifice fiecărui pacient și se ocupă în principal de identificarea și tratamentul cauzelor. creșterea răspunsului inflamator.

Opțiunile terapeutice existente în prezent pentru pacienții cu dializă pot fi clasificate în 4 categorii (Figura 2): 1) Tratamentul comorbidităților preexistente; 2) Evaluarea posibilelor cauze pro-inflamatorii legate de dializă; 3) Intervenția nutrițională și modificarea obiceiurilor de viață și 4) Tratamentul farmacologic.

Evaluarea comorbidităților existente și tehnica de dializă.

Intervenție nutrițională și de viață

Prin aceste măsuri nespecifice putem îmbunătăți starea nutrițională și inflamatorie a pacienților. De exemplu, dieta mediteraneană, adaptată nevoilor speciale ale pacienților cu rinichi, pare să fie asociată cu o scădere a inflamației și o scădere a riscului cardiovascular, a morbidității și mortalității [94]. Exercițiul fizic a redus inflamația și a îmbunătățit starea nutrițională la pacienții cu stadiul 3-4 CKD [95] [96]. Diverse studii sugerează, de asemenea, că acizii grași omega-3 (cunoscuți sub denumirea de ulei de pește) au un efect benefic asupra răspunsului inflamator în HD [97]. Un studiu randomizat de control al cazurilor efectuat la 70 de pacienți HD [98] a arătat că suplimentarea cu gamma-tocoferol și acid deosahexaenoic a scăzut inflamația la acești pacienți. Alte posibilități includ suplimentarea nutrițională cu genisteină [99] (o izoflavonă din soia) și antocianine [100].

Inflamația sistemică este o caracteristică clinică comună la pacienții cu dializă. Această inflamație are o origine multifactorială, fiind legată, printre altele, de pierderea funcției renale, comorbidități sau procedura de dializă. Consecințele inflamației afectează o gamă largă de procese fiziopatologice, cum ar fi sindromul de malnutriție-inflamație, calcificarea vasculară și disfuncția endotelială, rezistența la insulină sau depresia. CRP este cel mai frecvent utilizat marker inflamator la nivel clinic, iar monitorizarea sa frecventă poate fi un complement important în urmărirea pacienților pentru diagnosticul și tratamentul afecțiunilor patologice subiacente (cum ar fi infecții, uropatii, modificări cardiovasculare) sau probleme cu tehnica de dializă (cum ar fi contaminarea din catetere sau apă dializată). Primele studii controlate randomizate pe termen scurt cu terapii specifice antitokinei arată, până în prezent, absența efectelor adverse și o anumită eficacitate în reducerea inflamației la pacienții cu dializă.