Prezentarea clinică a aderențelor intraperitoneale are o gamă largă de simptome în funcție de localizarea, gradul de rigiditate și distribuție în cavitate, manifestându-se în principal ca obstrucție a tractului gastro-intestinal.

Obstrucția intestinală datorată aderențelor intraperitoneale poate fi parțială sau totală, în funcție de gradul de extensie și rigiditate al acesteia, acestea fiind cea mai frecventă cauză de obstrucție (1, 3, 4). Figura 2 arată distribuția procentuală a cauzelor obstrucției intestinului subțire la adulți.

chirurgie

Flanșele pot obstrucționa o buclă intestinală prin angulație, prin răsucire sau, cel mai frecvent, prin constricție. Figura 3 prezintă cele trei mecanisme de obstrucție intestinală prin aderențe intraperitoneale.

Obstrucția intestinului datorată flanșelor se prezintă într-o perioadă variabilă după operația anterioară.

Menzies a raportat că aproximativ 40% dintre pacienții săi cu obstrucție intestinală au avut antecedente de intervenții chirurgicale în mai puțin de 12 luni (5). Figura 4 prezintă rezultatele acestui studiu.

Alți autori au raportat flanșe anterioare. Miller a raportat 22% între 1 și 2 săptămâni (29); Sannella, 37% în mai puțin de o lună (30); și Räf, 16% în mai puțin de 1 an, au observat la 1.477 pacienți (12).

Aceste date variabile corespund unui comportament clinic dificil de prezis. Cu toate acestea, a fost sugerată o predispoziție specială la fiecare pacient în raport cu activitatea fibrinolitică în timpul patogeniei aderențelor (28).

Alte forme de manifestări clinice ale flanșelor sunt durerea cronică abdominală și/sau pelviană, dispareunia și infertilitatea.

Aderențele se pot manifesta și ca un factor care împiedică gestionarea pacienților cu suport nutrițional enteral și fistule enterocutanate.

Metode de diagnostic

Ajutoarele de diagnostic vizează detectarea prezenței obstrucției intestinale, a nivelului și severității acesteia.

Radiografia abdominală simplă și tranzitul intestinal detectează prezența obstrucției, deși fără a defini exact cauza acesteia. CT abdominal, pe lângă furnizarea de informații despre prezența obstrucției mecanice, poate exclude alte cauze mai puțin frecvente de obstrucție, cum ar fi tumorile, herniile etc. (31).

Laparoscopia este atât o procedură chirurgicală de diagnostic, cât și terapeutică pentru aderențe intraperitoneale (17, 32). Eficacitatea sa de diagnostic nu este contestată, dar ca tratament are o rată de recurență ridicată (17).

Recent, a fost raportată utilizarea ultrasunetelor abdominale de înaltă rezoluție pentru detectarea flanșelor, o metodă neinvazivă care permite evaluarea de noi alternative terapeutice și de prevenire, fără a genera mai multe aderențe intraperitoneale (33, 34). Această metodă de investigație constă în detectarea alunecării unui mâner mai mare de 2 cm prin mișcare diafragmatică sau printr-o mică compresie a mânerului cu traductorul. Dacă viscerele prezintă o alunecare mai mică de 1 cm, prezența aderențelor visceroparietale este foarte probabilă. În mod similar, dacă viscerele alunecă spontan mai mult de 2 cm, absența acestora se încheie în siguranță (33, 34). Această metodă de diagnostic este prezentată în Figura 5, încă în faza experimentală.

Există, de asemenea, rapoarte de detectare a obstrucției intestinale prin ultrasunete de înaltă rezoluție. Rezultatele ecografice descrise sunt semne indirecte de obstrucție, cum ar fi distensia intestinului, colapsul segmentului intestinal dincolo de stenoză, creșterea peristaltismului proximal și lichidul intraabdominal liber. Cu toate acestea, benzile fibrotice care cauzează obstrucția nu pot fi identificate prin ultrasunete. Într-un studiu retrospectiv la 459 de pacienți cu obstrucție intestinală, Truong (35) a identificat 91% din cazuri și a reușit să diferențieze cu succes obstrucția intestinului subțire și a colonului la 71% dintre aceștia.

O altă metodă de diagnostic care se află în faza experimentală și cu rezultate încurajatoare este predicția formării adeziunii folosind markeri tisulari (36).

Pe baza conceptului fiziopatologic de formare a flanșei descris mai sus, capacitatea fibrinolitică peritoneală este crucială și are un comportament particular la fiecare individ.

Experimental, se dovedește că formarea aderențelor intraperitoneale severe postoperatorii este în relație directă cu nivelurile țesuturilor mai mari de 60 ng/gr de inhibitor activator plasmogen tip I (IAP1) și niveluri mai mari de 200 fmol/gr activator plasminogen tip țesut inhibitor al activatorului de complex/plasminogen (complexul APT-IAP) (36). În consecință, măsurarea componentelor sistemului fibrinolitic ar putea fi folosită în viitor ca predictor de risc ridicat pentru formarea flanșelor postchirurgicale.

Tratament chirurgical

Măsuri generale

Tratamentul general al flanșelor va depinde de forma de prezentare clinică.

În caz de obstrucție parțială și tranzitorie, măsurile dietetice, cum ar fi fracționarea meselor, utilizarea preparatelor bogate în fibre, lichide orale abundente și laxative ușoare, au o mare valoare terapeutică.

În cazurile de obstrucție intestinală datorată aderențelor, tratamentul non-operator este inițiat dacă pacientul nu prezintă complicațiile chirurgicale ale unei obstrucții, cum ar fi strangularea intestinală observată la 23% dintre pacienți (37).

Dacă tratamentul conservator nu reușește, pacientul trebuie supus unei laparotomii pentru adezioliză chirurgicală și măsuri preventive pentru a evita aderențele recurente.

Adezioliză

Adezioliza este o alternativă terapeutică cu rezultate imediate satisfăcătoare, dar nu pe termen mediu și lung (17).
Această procedură se realizează prin două accesuri: prin laparoscopie, care este o procedură mai puțin traumatică indicată în cazurile de simptome cronice cu indicația aderențelor localizate (17); și prin laparotomie în cazurile cu simptome mai complexe și acute care nu cedează tratamentului neoperator (5).

Laparoscopia produce mai puține aderențe în comparație cu laparotomia datorită traumei sale chirurgicale mai reduse, expunerii mai reduse la hipotermie, contactului mai redus cu pulberea mănușilor și probabilității mai mici de ischemie intestinală tranzitorie, deoarece nu necesită manevra de eviscerare care se practică în multe dintre laparotomii.

Probabilitatea formării aderenței după adezioliză este de 90 până la 100% (17, 21).

În ceea ce privește infertilitatea, adhesioliza are un procent variabil de succes așa cum se arată în Tabelul 2.

În ceea ce privește durerea abdominală cronică datorată flanșelor tratate prin adhesioliză, Mueller (42) în 1995, a raportat o ameliorare completă la 47,2% dintre pacienții săi și cu o îmbunătățire semnificativă cu 36,1%, adică un succes de peste 80%, cu o urmărire medie la 10 luni.

În ceea ce privește durerea pelviană cronică, adhesioliza are o rată de succes de aproximativ 80% pe termen mediu, după cum a raportat Peters în 1992 (43).

Tehnici chirurgicale

În cursul acestui secol, au fost descrise mai multe tehnici cu rezultate clinice extrem de controversate. Principiul de bază al acestor tehnici este fixarea buclelor în modul cel mai anatomic și fiziologic posibil, astfel încât, în acest fel, se evită un nou episod de obstrucție intestinală, în ciuda flanșelor care sunt generate ulterior.

Plicarea buclelor între ele și cu mezenterul respectiv este tehnica descrisă de Noble în 1937 (44) cu rezultate care au arătat ulterior o rată ridicată de morbiditate și eșec pentru prevenirea obstrucției intestinale. Childs și Wilson au raportat o frecvență de 4% a fistulelor enterocutanate, infecție în 32% și reobstruție în 19% (45). Pe baza acestor rezultate, Childs a propus o nouă tehnică care constă într-o plicație transmesenterică (46). Deși această tehnică este mai ușor și mai rapid de preparat, Ragins (47) raportează că, din punct de vedere al motilității și al prevenirii aderențelor simptomatice, este foarte asemănător cu chirurgia Noble.

Plicația endoluminală a intestinului pentru a menține o poziție anatomică și funcțională cât mai normală posibil, cu decompresie continuă a intestinului pentru resoluția ileusului adinamic, prin plasarea unui cateter Cantor sau Baker modificat, este o altă metodă intraoperatorie utilizată ocazional pentru tratamentul aderențelor semnificative clinic (48-50). Această procedură a arătat o rată mai mică de complicații comparativ cu tehnicile descrise anterior. Indicațiile propuse de Close pentru această procedură sunt acei pacienți cu obstrucție intestinală supuși adhesiolizei prin laparotomie cu un intestin fragil sau foarte distins care nu permite o plicație transmesenterică Childs-Phillips sau cu peritonită generalizată (50). Cu toate acestea, această procedură prezintă riscuri, cum ar fi perforarea sau ruptura buclei, ileus adimic persistent etc. Figura 6 prezintă o radiografie simplă a abdomenului în care o probă Cantor este evidențiată ca un gardian al intestinului, ca metodă de prevenire a flanșelor simptomatice.

Metode de prevenire

O mare varietate de opțiuni pentru prevenirea aderențelor intraperitoneale au fost descrise în toată literatura chirurgicală modernă, fără a obține rezultate clinice satisfăcătoare.

Tehnica chirurgicală

Deși o tehnică adecvată nu garantează prevenirea aderențelor (11, 16, 17), agresivitatea acestuia cu manipularea excesivă și dură a țesutului, cu hemostază inadecvată, timp chirurgical prelungit, va forma cel mai probabil aderențe cu semnificație clinică.

Spălarea peritoneală intraoperatorie

Cel mai frecvent utilizat cristaloid pentru spălarea cavității este 0,9% soluție salină (14), dar lactatul de sonerie este cel mai recomandat deoarece este o soluție cu o capacitate tampon mai mare (51).

Cu toate acestea, cristalaloizii au fost reevaluate ca agenți de prevenire prin următoarele abordări:

• Sunt reabsorbite de peritoneu rapid, în mai puțin de 36 de ore (52).
• Remesotelializarea peritoneului se efectuează în 5 până la 8 zile.
• Studiul lui Fayez descrie o rată ridicată de formare a flanșelor (32).

Prezența cristaloidilor în cavitatea abdominală diluează opsoninele și, prin urmare, determină o scădere a opsonizării și a fagocitozei, ceea ce se traduce clinic ca o rată mai mare de infecție (51, 53).

Rearanjarea intestinului

Relocarea intestinului este o practică obișnuită în rândul chirurgilor, dar nu are eficacitate în prevenirea aderențelor (14).

Îndepărtarea exudatului fibrinos

Această măsură vizează evitarea formării depozitelor de fibrină sau a lizei acesteia. Spălarea cu cristaloizi și enzime proteolitice a fost utilizată și este în prezent reevaluată (32, 51, 53, 54).

Prevenirea depunerilor de fibrină

Este direcționat pentru a preveni formarea depozitelor de fibrină care interferează cu mediatorii inflamatori. Anticoagulanții și agenții antiinflamatori au fost folosiți fără rezultate reușite (55, 56).

Separarea suprafeței

Acest tratament constă în separarea suprafețelor care trebuie păstrate separate prin intermediul unui element mecanic. Instilația intra-abdominală de dextran, silicon, povidină, petrolat, ulei mineral și parafină lichidă a fost utilizată cu rezultate slabe pentru a preveni formarea flanșelor (57).

Ungerea suprafeței

Fosfatidilcolina solubilă facilitează prezența unui strat fosfolipidic care acționează ca un lubrifiant interazic și sa demonstrat experimental că reduce formarea aderențelor intraperitoneale (27).

Inhibarea proliferării fibroblastelor

Se utilizează antihistaminice, steroizi sau agenți citotoxici, fără succes și cu o rată mai mare de complicații infecțioase (58-60).

Creșterea activității fibrinolitice peritoneale

După cum sa menționat mai sus, celulele mezoteliale posedă funcții de activare a plasminogenului (24). Această proprietate este importantă în prevenirea formării aderenței. Cu toate acestea, deteriorarea țesutului determină, de asemenea, eliberarea inhibitorului 1 și 2 al activatorului de plasminogen din celulele inflamatorii, mezoteliale și endoteliale, cu pierderea ulterioară a activității de activare a plasminogenului. A fost posibil să se specifice că aceste evenimente apar după 6-12 ore (25, 26).

Un activator plasminogen de țesut recombinant a fost folosit, cu succes, pentru a crește activitatea fibrinolitică care apare în mod normal în repararea peritoneală (7, 61).

Scăderea deteriorării membranei

S-au folosit agenți antioxidanți precum vitamina E și albastrul de metilen pentru a minimiza prezența radicalilor liberi care duc la deteriorarea mai mare a membranei celulare și, prin urmare, se obține o scădere a formării aderențelor., Dovedit până acum în experiment studii la animale (9, 62).

Metode de barieră pentru prevenirea aderenței

Sunt descrise două tipuri de bariere: țesutul endogen, cum ar fi grefele omentale, grefele peritoneale sau membranele fetale, cu rezultate dezamăgitoare; și bariere din material exogen, cum ar fi gelatină, plastic, gel fotopolimerizabil (Flowgel®), membrane Gore-Tex®, foi de cauciuc, membrană de celuloză oxidată (Interceed®) și membrană carboximetilceluloză cu hialuronat de sodiu (Sepra-film®) (57).

Inițial, au fost utilizate ochiuri de politetrafluoretilenă (63, 64), cunoscute comercial sub numele de Gore-Tex®, precum și foi de cauciuc, plastic și metal (57), dar au prezentat mai multe limitări, cum ar fi non-biodegradabilitatea lor, necesitatea fixării la țesut prin suturi care duc la traume peritoneale suplimentare și manevrabilitate foarte slabă.

Ulterior, un compus de celuloză oxidată regenerată disponibil în comerț a câștigat teren ca Interceed (TC7) ®, care ia forma unui gel la 8 ore după aplicare. Este complet absorbit în 28 de zile și conține proprietăți antibacteriene in vivo (53, 65). În prezent este recomandat doar pentru chirurgia pelviană (66-68), deoarece nu există studii în chirurgia abdominală și, prin urmare, F.D.A. nu l-a aprobat în acest scop (53). Are dezavantajul că este parțial denaturat de sânge, care necesită hemostază exhaustivă în momentul aplicării sale (53, 68). Dacă culoarea membranei devine neagră, aceasta indică un astfel de fenomen. Figura 7 prezintă aplicația sa sub peritoneu pentru prevenirea flanșelor visceropa-rietale. Acest compus este disponibil în mediul nostru.

Metoda de barieră care este utilizată în prezent mai mult pentru eficacitatea sa în prevenirea aderențelor în chirurgia abdominală, dovedită prin studii experimentale (8, 69), este un compus de hialuronat de sodiu și carboximetilceluloză (Seprafilm®) (70).

Adăugarea de hialuronat de sodiu asigură o durată mai lungă de viață pentru metilceluloză înainte de a fi absorbită și, de asemenea, pare să împiedice sângele să o denatureze.

Acest compus este resorbabil, biocompatibil, netoxic, imunogen, nu se denaturează în prezența sângelui și nu necesită sutură pentru fixare. Metoda sa de aplicare necesită detașarea unei foi de protecție care este atașată la material în momentul aplicării, care trebuie să fie cât mai uscată posibil (53, 70). De asemenea, se transformă într-un gel la 8 până la 12 ore după aplicare și este absorbit în termen de 28 până la 32 de zile (53, 70).

Corespondenţă:
Doctorul Alejandro Moreno Rojas. Fac. Medicină. Departamentul de Chirurgie, Univ. Antioquia, Medellín, Columbia.
E-mail: [e-mail protejat]