COMENTARII

dosarul

Dosarul medical: un document de bază pentru personalul medical

Dosarul medical: un document de bază pentru personalul medical

MsC. Maritza Alcaraz Agüero, 1 Al. Yaimí Napoles Román, 2 Al. Isbel Chaveco Guerra, 2 Al. Máximo Martínez Rondón 2 și Al. Juan Mario Coello Agüero 3

1 specialist în gradul I în medicină internă. Master în longevitate satisfăcătoare. Profesor asistent. Predarea policlinicii „Armando García Aspurú”, Santiago de Cuba, Cuba.
2 Studenți de medicină din anul III. Proiectul de policlinică „Armando García Aspurú”, Santiago de Cuba, Cuba.
3 Student în anul al cincilea la medicină. Facultatea de Științe Medicale nr.1, Universitatea de Științe Medicale, Santiago de Cuba, Cuba.

A fost efectuată o căutare bibliografică asupra istoricului clinic, justificată de deteriorarea observată la pregătirea multora dintre aceste fișiere, atribuibilă probabil ignoranței funcțiilor, tipurilor, beneficiilor sau daunelor derivate dintr-un conținut incomplet al documentului, luând în considerare că pregătirea sa adecvată permite personalului medical să obțină date pertinente despre semnele vitale, testele indicate, regimurile terapeutice, evoluția sau alte informații importante privind starea de sănătate și calitatea vieții pacienților.

Cuvinte cheie: istoric medical, anamneză, relație medic/pacient

A fost efectuată o căutare de literatură în dosarul medical, justificată de deficiența observată la realizarea multora dintre aceste fișiere, probabil atribuibile ignoranței funcțiilor, tipurilor, beneficiilor sau daunelor derivate dintr-un conținut incomplet al documentului, ținând cont de faptul că elaborarea adecvată a acestora permite personalului medical să obțină datele pertinente privind semnele vitale, testele prescrise, schemele terapeutice, cursul clinic sau alte informații importante privind starea de sănătate și calitatea vieții pacienților.

Cuvinte cheie: dosar medical, anamneză, relație medic/pacient

Istoria clinică, definită ca ansamblul de documente derivate din relația medic/pacient, care din a doua jumătate a secolului al XX-lea a devenit legătura directă dintre utilizatori și spital, în asistența primară se numește istoria sănătății. 1 În plus față de datele clinice legate de situația pacientului, procesul său evolutiv, tratamentul și recuperarea, acest fișier nu se limitează la conținerea unei simple narațiuni sau declarații de fapt, ci include judecăți, documentație, proceduri, informații și consimțământul bolnavului. persoană, pe baza principiului autonomiei, pe recunoașterea și acceptarea stării de sănătate sau boală pe care o prezintă și pe participarea la luarea deciziilor. 1, 2

Pentru ca relația dintre medic și pacient să aibă un succes deplin, aceasta trebuie să se bazeze pe un angajament responsabil, loial și autentic, printre alte aspecte caracterizate prin: profesionalism, ajutor pentru pacienți și legalitate, întrucât norma legală stabilește că istoricul clinic devine document indispensabil. . 1 În unele spații este susținut în pagini scrise, videoclipuri, fotografii, examene radiografice sau alte modalități; în noile instituții spitalicești și centre de sănătate, în baze de date computerizate, care permit accesul la conținutul lor rapid și cu certitudine. 1

Printre funcțiile istoriei clinice se numără: predarea și cercetarea, epidemiologia, îmbunătățirea continuă a calității vieții, managementul și administrarea, precum și elemente medicolegale, 2 din care se deduce că există diferite modele care trebuie completate.

Tocmai deteriorarea observată la pregătirea multora dintre aceste fișiere, atribuibilă probabil ignoranței funcțiilor, tipurilor, beneficiilor sau pagubelor lor derivate dintr-un conținut incomplet al documentului, a motivat pregătirea acestui articol pentru a-l socializa cu comunitatea științifică din acest teritoriu și altele, atât cubaneze, cât și străine.

S-a efectuat o căutare bibliografică asupra istoricului clinic, pentru a determina cauzele deteriorării observate la pregătirea acestuia, poate din cauza necunoașterii funcțiilor, tipurilor, beneficiilor sau daunelor derivate dintr-un conținut incomplet al fișierului, ținând cont de că pregătirea adecvată a acestuia permite personalului medical să obțină date relevante privind semnele vitale, testele indicate, regimurile terapeutice, evoluția sau alte informații importante privind starea de sănătate și calitatea vieții pacienților.

CARACTERISTICI GENERALE ALE ISTORIEI CLINICE 1, 3

În istoria medicală, abilitățile, cunoștințele și experiența personalului medical sunt adesea testate și mai riguroase. Informațiile conținute pot fi obținute în diferite moduri prin metoda clinică și munca semiologică, și anume:

  • Anamneză: informații care rezultă din interviul clinic, furnizate de pacientul însuși. Este esențial, deoarece permite să se întrebe despre toate antecedentele pacientului și ale familiei, factorii de risc, apariția simptomelor, circumstanțele în care au apărut și automedicația pentru a atenua manifestările clinice; Cu toate acestea, interogatoriul nu se termină atunci când pacientul începe să fie examinat, ci când este posibil să se diagnosticheze ceea ce suferă. 4
  • Examen fizic sau clinic.
  • Testele sau examinările complementare efectuate sau indicate de personalul medical.
  • Judecăți de valoare: formulate de personalul medical sau extrase din documentele pregătite de aceștia pentru a susține diagnosticul și tratamentul acestora, precum și pentru a înregistra evoluția bolii.
  • Tratament prescris.

Istoria psihosocială face parte din antecedentele care sunt dezvăluite printr-un interviu deschis, nestructurat, cu cea mai mare intimitate posibilă și relație afectivă, ale cărei condiții adecvate fac posibilă specificarea, a persoanei bolnave: date despre copilăria sa, aspecte socioeconomice; relații cu prietenii, familia sau sexual, punct de vedere despre cum să facă față stării lor, sprijinul familiei sau alte elemente de interes pentru medici. 5, 6

A. Particularități inevitabile 3, 7

1. Obligatoriu: Niciun act medical de spital sau de cabinet nu trebuie efectuat fără înregistrarea corespunzătoare din istoricul clinic (cu excepția unor cazuri de urgență extremă și timp scurt disponibil), deoarece absența sa este inexcusabilă.

2. De neînlocuit: Scrierea istoricului nu poate fi înlocuită de memoria medicului, deoarece este logic să nu-și amintească sau să cunoască toate detaliile fiecărui pacient.

3. Privat: trebuie să fie caracterizat de confidențialitatea conținutului său. Pe baza sfaturilor dictate de prudență, divulgarea secretului profesional poate fi făcută:

  • Bolnavilor, în ceea ce îi privește și i se potrivește strict.
  • Rudelor pacientului, dacă dezvăluirea ajută la tratament.
  • Cei responsabili pentru pacient, în cazul minorilor sau persoanelor incapabile psihic.
  • Autorităților judiciare sau de igienă și sănătate, în cazurile prevăzute de lege.
  • Părților interesate, atunci când din cauza unor defecte fizice iremediabile sau a unor boli infecțioase, contagioase sau ereditare grave, viața soțului sau a descendenților acestora este în pericol.

4. Obiectiv și veridic: se bazează pe evenimente reale și descrie situațiile de sănătate așa cum sunt și nu așa cum ar dori medicul să fie, fără speculații. Sunt acceptate doar dischizițiile de diagnostic și criteriile consiliilor medicale. 3

- Fundament științific și uman.

- Concordanță cu „legea artei” sau regula tehnicii de performanță a profesiei în cauză.

- Claritate: Coerența intelectuală între ceea ce este notat pe paginile dosarului clinic și ceea ce se întâmplă cu pacientul.

- Citibilitatea: Unul dintre defectele tradiționale ale medicilor este lipsa de claritate în manuscrisul lor. Acest lucru este dăunător nu numai pentru cei care încearcă să interpreteze manuscrisele în cazuri urgente sau inter-consultări, ci și pentru cei care evaluează activitatea medicală (auditori, superiori ierarhici, judecători sau alții). Abrevierile sau acronimele vor fi evitate, iar semnăturile vor fi însoțite de numele persoanei care scrie în fișa medicală și, dacă este posibil, de o ștampilă sau ștampilă.

- Integritate și scriere: Trebuie să existe ordine și congruență între diferitele părți ale istoriei medicale, care nu numai că trebuie să fie complete, ci și structurate între fiecare dintre ele. 1, 2

C. Puncte slabe și amenințări

- În multe cazuri, pentru a evita specificarea motivelor pentru care pacienții au solicitat sfatul medicului, deoarece sunt considerați obișnuiți.

- Scrieți atât de complicat încât nu este doar dificil să-i citiți conținutul, ci și să îl puteți folosi ca sursă de date pentru cercetări viitoare.

- Nu reflectă în mod clar gândirea clinică sau judecata cu privire la evoluția și prognosticul persoanei tratate sau examinate.

- Omiterea rezultatelor examinărilor complementare sau a altor teste, efectuate în asistența medicală secundară, care ar face dificilă la nivel primar continuarea urmăririi clinice, dacă este necesar, sau emiterea unei anumite diete, printre alte inconveniente inadmisibile.

- Dispensați de aspecte legate de munca pacientului sau de mediul familial,
care ar putea influența pozitiv sau negativ recuperarea dvs. În consecință, medicul trebuie să ia în considerare și să studieze pacientul în mediul său, pentru a diagnostica procesul morbid și caracteristicile sale individuale și de mediu, precum și pentru a adopta măsurile curative și de reabilitare corespunzătoare.

D. Importanța atribuită 1

- Este evidența evenimentelor vieții umane. Colectează date vitale și uneori se referă la rudele lor.

- Încercați să rezolvați problemele de sănătate ale pacientului. Plângerea persoanei afectate se află într-un cadru teoretic capabil să le contemple simptomele, semnele și documentele paraclinice, în vederea identificării cauzei bolii și a modalităților de combatere a acesteia în geneza acesteia.

- Acesta ghidează spre o terapie adecvată, atât îndreptată către individ, cât și către familie și comunitate. Poate fi educativ, dietetic sau farmacologic, dar, în orice caz, pașii urmați trebuie să fie consemnați pentru a justifica acea opinie științifică ca fiind validă.

- Are un conținut științific-investigativ. Fiecare pacient face obiectul propriei cercetări, care începe cu diagnosticul bolii lor. În domeniul terapeutic, medicul trebuie să respecte prevederile legilor și codurilor de etică, astfel încât să fie nevoit să dirijeze tratamentul, prescrierea medicamentelor și planificarea procedurilor neinvazive în conformitate cu standardele de excelență acceptate în acel moment de societate și științe medicale.

- Dobândește un caracter didactic. Facultății îi revine responsabilitatea de a asigura performanța corectă a practicienilor (stagiari și rezidenți), precum și de a-și asuma erorile culpabile, cei care „în ciuda îngrijirii și autorității lor nu i-ar fi putut evita”.

Structura unui spital universitar sau policlinică se bazează pe aceleași principii: ierarhia academică a profesorilor și specialiștilor săi, precum și posibilitatea de a efectua investigații clinice specifice în funcție de tipurile de leziuni observate acolo, printre alte aspecte.

- Constituie un element administrativ. Din motive economice și manageriale, istoricul medical este cel mai important document care susține, în scris, procedurile efectuate, complicațiile care apar și costurile monetare ale celor care răspund pentru fiecare pacient. Conform Legii generale a sănătății, aceste fișiere sunt proprietatea instituțiilor medicale, care au dreptul și obligația de a le păzi.

- Are implicații medicolegale. 8 Conform Decretului regal 63 din 20 ianuarie 1995, privind organizarea beneficiilor pentru sănătate ale sistemului național de sănătate, pacientul poate solicita comunicarea scrisă sau livrarea unei copii a istoricului medical sau a anumitor date specificate pe paginile sale, fără a aduce atingere la obligația de a-l păstra în centrul de sănătate. Accesul la dosarul clinic fără autorizație, în detrimentul unei terțe părți, este clasificat drept infracțiune gravă și se pedepsește cu închisoare, așa cum va fi și cazul oricărui profesionist care dezvăluie sau dezvăluie informații conținute în paginile lor.

De fapt, istoricul medical trebuie să fie o reflectare sigură a evoluției bolii; prin urmare, datele incluse nu pot fi modificate, falsificate sau simulate, deoarece acel act ar deveni o încălcare a veridicității documentare, pedepsită de legislația actuală.

O ASPECTARE RETROSPECTIVĂ

Dosarul clinic, numit și Hipocratic, deși inițial a arătat o ordine, nu a furnizat o metodologie practică de lucru pentru îngrijire, deoarece a fost conceput în mod esențial astfel încât informațiile să fie obținute și orientate spre diagnostic, fără a lua în considerare promovarea sănătății, prevenirea bolilor și modificarea comportamentului sau factori de risc; prin urmare, nu a fost conceput pentru a fi computerizat și a fost utilizat în principal pentru a colecta date despre condiții și tratamente de o natură foarte diversă. 2, 9

Din 1969, când Dr. Lawrence Weed a introdus istoricul clinic orientat pe probleme de sănătate (HCOP), motivat de găsirea unui mod mai eficient de evaluare a acestora, a existat o schimbare substanțială în modul de colectare și evaluare a informațiilor înregistrate, deoarece, au fost acceptate viziunea holistică (integrală) și conceptul de „pacient contextual”; o abordare care a permis o abordare mai completă a afecțiunilor și situațiilor care afectează oamenii. Autorul menționat anterior a considerat că o problemă de sănătate este orice lucru care necesită un răspuns de îngrijire, adică ceea ce stimulează intervenția medicului. Deși această abordare inovatoare a fost utilizată preliminar în dosarele medicale ale spitalului, principiile sale au servit ca punct de plecare pentru schimbări majore în dosarele ambulatorii. 9

În cele din urmă, deși există alte modalități, o istorie clinică poate fi întocmită prin episoade (în funcție de timp), adecvate pentru anumite servicii, cum ar fi serviciul de urgență, unde se acordă o importanță mai mare ultimului eveniment notabil de sănătate. 9, 10

Istoricul medical „ideal” este unul care acoperă întreaga viață a pacientului prin întâlnirile succesive cu sistemul de sănătate și provine de la primul lor contact cu sistemul de sănătate, deci ar trebui urmat pe viață.

Pe baza celor de mai sus, este, prin urmare, necesar să nu uităm că, pentru a obține informațiile esențiale despre pacienți, este necesar să cunoaștem: stilurile, convingerile și punctele forte de comunicare personale; modelul familial, relațiile conflictuale sau alianțele; triumfe, eșecuri și priorități; sentimente de echilibru și de luare a deciziilor, congruență a sentimentelor, comportament social și motive spirituale.

În cele din urmă, computerizarea istoriei clinice în îngrijirea primară din Cuba este una dintre disciplinele în așteptare de informatică medicală ca disciplină.

1. Istoricul clinic. [accesat: 16 ianuarie 2010].

2. Carnicero Giménez de Azcárate J. De la istoria clinică la istoria electronică a sănătății (rezumat). [accesat: 16 ianuarie 2010].

3. Muniagurria AJ. Câteva perspective asupra metodei clinice. [accesat: 2 februarie 2010].

4. Valdés Martín S, Gómez Vasallo A. Subiecte de pediatrie. Havana: Editorial de Ciencias Médicas, 2006: 5-7.

5. Llanio Navarro R, Perdomo González G, Arus Soler M, Fernández Naranjo A, Fernández Sacasas JA, Matarama Peñate M. Propedeutică clinică și semiologie medicală. Havana: Editorial de Ciencias Medicas, 2003.

6. Núñez de Villavicencio F, Iglesias Durán O. Aspecte psihologice și sociale ale istoriei clinice. În: Psihologie și sănătate. Havana: Editorial de Ciencias Médicas, 2001: 234.

7. Osa JA al. Meșteșugari ai vieții. Madrid: Sangova, 2001: 33.

8. Castro I, Gámez M. Istorie clinică. [accesat: 2 februarie 2010].

9. Maciá Gómez R. Istoria clinică: conținut, proprietate și acces. [accesat: 16 iunie 2009].

10. Dosar medical computerizat. [accesat: 2 februarie 2010].

Primit: 4 martie 2010
Aprobat: 19 martie 2010

MsC. Maritza Alcaraz Agüero. Predarea policlinicii „Armando García Aspurú”, între strada 1 și 10, districtul Santa Bárbara, Santiago de Cuba, Cuba.
Adresa de e-mail: MsC. Maritza Alcaraz Agüero