subcl


Aceste tulburări se caracterizează prin apariția la indivizi asimptomatici cu valori crescute sau scăzute ale TSH cu doze de hormoni tiroidieni în sânge la normal sau aproape de normal.
Aceste modificări au fost diagnosticate mai ușor folosind teste de dozare TSH din ce în ce mai sensibile, în prezent cele din a treia generație și a patra generație în practică, permițând cuantificarea valorilor foarte mici ale ordinului. de până la 0,01-0,03 mU/ml cele din al treilea și de ordinul 0,005 mU/ml cele din 4. Domeniul normal al TSH este definit în 0,3 până la 4,5 mU/l1.

Cum este prevalența acestor prezentări în populația generală?

Prevalența stării raportată în
populație adultă%
Hipotiroidismul 2
Hipotiroidism TSH subclinic

Prevalența bolilor manifestate clinic depinde de vârstă și sex, de exemplu, la femeile cu vârsta cuprinsă între 70 și 80 de ani, 2% au hipertiroidism clinic, această rată este mai mare decât dacă luăm în considerare populația generală. 5-7
Factorii de risc pentru apariția disfuncției tiroidiene includ: disfuncție tiroidiană anterioară, gușă, intervenție chirurgicală sau radioterapie la nivelul glandei tiroide, diabet zaharat, vitiligo, anemie pernicioasă, păr cenușiu timpuriu, medicamente, cum ar fi amiodaronă de litiu, radioiod, expectoranți care conțin iodură de potasiu. Factori de risc din istoricul familial, boala tiroidiană, anemia pernicioasă, diabetul zaharat și insuficiența suprarenală primară,

2) -. Și având pacienții studiați și diagnosticați, trebuie să fie tratați sau nu?
3) _Ce sperăm să obținem din tratament? Prevenim dezvoltarea patologiilor dacă efectuăm o intervenție terapeutică?
4) - Acești pacienți cu alterări ale funcției tiroidiene, dacă nu îi tratăm, vor dezvolta boli sau vor rămâne stabili?


HIPERITIROIDISMUL SUBCLINIC

Dr. Alicia Gómez.

Hipertiroidismul subclinic se caracterizează prin niveluri serice normale de T4 sau T3, dar cu TSH scăzut sau suprimat (mai puțin de 0,3-0,4 mU/L)
În practica clinică, TSH scăzut poate corespunde mai multor etiologii:
____________________________________________________________________________________
Hipertiroidism
evident
subclinic
Hipotiroidism secundar:
Niveluri scăzute de TSH cu T4 și T3 scăzute, dovezi ale insuficienței hipofizare.
Eutiroidism
(Sindromul bolnavului eutiroidian)
Fiziologic:
Sarcina: aproape de sfârșitul primului trimestru, gonadotropina corionică suprimă producția de TSH timp de câteva săptămâni.
Vârstnici: există o reducere a clearance-ului tiroxinei cu suprimarea consecventă a TSH.

Fără boală tiroidiană.

utilizarea medicamentelor precum dopamina, glucocorticoizii, modificarea dozei de TSH.

- Masa osoasa
- Efecte cardiovasculare
- FA
- HVI
- Ritm cardiac

La nivelul masei osoase, hipotiroidismul franc este recunoscut ca un factor de risc pentru osteoporoză, deoarece hormonul tiroidian crește rotația osoasă.
Hormonul tiroidian acționează asupra osteoblastelor și osteoclastelor, producând modificări la nivel molecular cu modificări ale densității minerale osoase, mai ales la nivelul osului cortical, mai degrabă decât al osului trabecular. 10 Aceasta se traduce printr-un echilibru negativ al calciului. Rotația crescută persistă chiar și atunci când hipertiroidismul este compensat cu medicamente antitiroidiene sau cu Iod 131 după 4 ani. unsprezece
Nu este clar că acest efect al pierderii osoase este semnificativ la femeile tinere cu hipertiroidism subclinic endogen și că crește rata fracturilor.
Cu toate acestea, este considerat un factor de risc crescut pentru fracturi, existența hipertiroidismului subclinic la femeile aflate în postmenopauză, fără tratament de substituție estrogenică, riscul este mai mare odată cu creșterea vârstei. Acest grup ar trebui considerat eligibil pentru tratament. 8-12-13


HIPOTIROIDISM MIC SAU SUBCLINIC

Dr. Mariana Cora.

Definiție
Termenul de hipotiroidism subclinic se referă la prezența unui nivel crescut de TSH cu hormoni tiroidieni în limita normalității. Se face aluzie la o modificare de laborator, pacienții cu această afecțiune putând prezenta asimptomatici sau nu. Termenul de hipotiroidism ușor ar fi atunci mai potrivit. 16
Majoritatea acestor pacienți au niveluri ușor crescute de TSH (5-9 mU/L). 17-18
50-80% dintre aceștia au anticorpi antitroperoxidazici crescuți, în funcție de vârstă, sex și nivel de TSH. 19
Gușa este de două ori mai frecventă la acești pacienți decât la populația generală. 18

Prevalenta
Prevalența este de 1-10% în populația generală și de aproape 20% în rândul femeilor cu vârsta peste 60 de ani din unele serii. 17
La bărbații cu vârsta peste 74 de ani prevalența este de 16%. 18

Factori de risc pentru dezvoltarea hipotiroidismului ușor sau subclinic.
Hipertiroidism tratat
Iradierea gâtului
Diabetul de tip 1 și alte boli autoimune
Tratamentul cu amiodaronă, litiu sau interferon alfa.
Trebuie reținut faptul că majoritatea pacienților nu au factori de risc evidenți. 19
Și, de asemenea, că există și alte cauze ale TSH crescut cu hormoni tiroidieni normali, printre care subliniem faza de recuperare a unei boli non-tiroidiene.

Odată confruntat cu rezultatul unui TSH crescut cu T4 liber normal la pacienții diagnosticați prin screening sau în evaluarea simptomelor nespecifice, clinicianul trebuie să decidă dacă să înceapă terapia de substituție hormonală sau să se abțină de la tratament și să efectueze o monitorizare adecvată.
S-au făcut încercări de a stabili un răspuns la problemă de peste 20 de ani, cu rezultate controversate până în prezent.
Obiectivul acestei revizuiri este de a prezenta diferitele comportamente care pot fi adoptate în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul hipotiroidismului ușor, care sunt susținute de diferite grade de dovezi.

Care sunt potențialele complicații care decurg din această afecțiune?
Tratamentul inițiat devreme scade incidența acestor complicații?

Răspunsul la aceste întrebări nu a fost bine stabilit în studiile clinice prospective și acest lucru determină acceptarea diferitelor atitudini diagnostice și terapeutice.


Complicații posibile asociate cu hipotiroidism ușor sau subclinic
1. Prezența simptomelor asociate cu această afecțiune
2. Progresia către hipotiroidism evident
3. Hipercolesterolemie și riscul de apariție a bolilor vasculare.

Riscul de progresie la hipotiroidismul evident.
Hipotiroidismul excesiv este definit de scăderea nivelului de T4 circulant.
Studiul Whickham oferă cele mai importante date cu privire la riscul de progresie. 17 Acolo prevalența bolii tiroidiene a fost documentată într-un eșantion de 2779 de adulți selectați aleatoriu, reprezentativi ai populației Marii Britanii ca vârstă, sex și statut social. Scopul urmăririi de 20 de ani a fost de a stabili incidența și istoricul natural al bolii tiroidiene în această cohortă. 28
În timpul urmăririi de 20 de ani, 55% dintre femeile cu TSH crescut și anticorpi antitiroidieni au dezvoltat hipotiroidism evident. Riscul a fost mai mare la pacienții care aveau niveluri de TSH> 10 mU/L în momentul diagnosticului.


Efect asupra nivelurilor serice de lipide
Unele, 31 dar nu toate cele 20 de studii transversale au demonstrat niveluri mai ridicate de colesterol la pacienții cu hipotiroidism ușor decât la martori.
O metaanaliză recentă asupra efectelor tratamentului cu hormoni tiroidieni asupra nivelurilor de lipide la pacienții cu hipotiroidism ușor a arătat o scădere medie de 7,9 mg/dl în colesterolul total și de 10 mg/dl în LDL. 32
Modificările HDL au fost eterogene și nu semnificative statistic.
Pacienții cu colesterol> 240 mg/dl și hipotiroidism subclinic ca urmare a tratamentului inadecvat al hipotiroidismului evident, au avut reduceri mai mari ale nivelului colesterolului.
La pacienții cu hipotiroidism subclinic diagnosticat recent și colesterol 33, ei au sugerat că dacă TSH este 29
Cu alte cuvinte, tratamentul cu levotiroxină are efecte minime asupra nivelului de colesterol și, pe de altă parte, nivelurile de colesterol nu determină un risc crescut de deces din cauze cardiovasculare la pacienții cu hipotiroidism ușor netratat.

Pe baza datelor disponibile, se acceptă faptul că este rezonabil să se ofere un studiu de tratament cu levotiroxină pacienților cu TSH> 10 mU/L și colesterol seric ridicat. 5-30

De ce să nu încerci?
Cel mai important argument al celor care pun sub semnul întrebării inițierea tratamentului la toți pacienții cu hipotiroidism ușor este că unii sau chiar majoritatea pacienților nu beneficiază de tratament. 19
Celălalt motiv este acela că există riscul „supra tratamentului” care duce la hipertiroidism iatrogen. Consecințele sale sunt creșterea incidenței osteoporozei și FA, determinând astfel o leziune mai mare decât cea a hipotiroidismului ușor netratat. 3. 4
Hipertiroidismul iatrogen a fost observat în unele serii la până la 20% dintre pacienții cărora li s-a administrat T4. 18
Există alte posibile efecte adverse ale tratamentului cu levotiroxină, cum ar fi exacerbarea manifestărilor unei boli cardiace ischemice preexistente, apariția palpitațiilor și nervozitatea.

Pe cine să trateze?
Colegiul American al Medicilor nu găsește suficiente dovezi pentru a se pronunța pentru sau împotriva tratamentului. 30
Pe de altă parte, alte 35-36-37 sugerează începerea tratamentului, mai ales dacă anticorpii antitiroidieni sunt pozitivi sau dacă există simptome sau colesterol crescut. 7
Ei presupun că tratamentul timpuriu îmbunătățește calitatea vieții, ceea ce nu este acceptat de alți autori. 38-39-40 Pacienții vârstnici sunt recunoscuți ca excepții, 35 pacienți cu boli de inimă cu o creștere minimă a TSH35 și cei cu TSH 36 Ar trebui urmăriți.
La aproximativ 5% dintre pacienți, în general vârstnici, nivelurile de TSH revin la normal în cursul anului după diagnostic fără tratament. 41

Unii autori 19 propun apoi, după confirmarea rezultatului unei TSH crescute cu T4 liber normal, solicitarea de anticorpi antitiroidieni și o lipidogramă.
Dacă sunt prezenți anticorpi, aceștia recomandă tratarea, având în vedere progresul mai mare către hipotiroidismul evident în rândul acestor pacienți.
Dacă TSH este, de asemenea,> 10 mU/L.
Când TSH este 30

În hipotiroidismul ușor, tratamentul sau observația sunt acceptate și comportamente rezonabile.
Pacienții cu o ușoară creștere a TSH (6-9 mU/L) reprezintă întotdeauna o provocare terapeutică și pun clinicianul în fața dilemei de a nu acționa înainte de rezultatul anormal al unui test de laborator și de beneficiul incert al tratamentului .
Dacă se alege urmărirea, aceasta trebuie făcută pe baza istoricului medical, a examenului fizic și a dozelor de TSH la intervale regulate.
S-a propus să o facă la fiecare 2-5 ani, deoarece persoanele sănătoase cu TSH ușor crescut progresează rar în termen de doi ani de la identificarea lor prin screening. 30

Cum să te descurci?
O doză inițială de 50 până la 75 mcg de levotiroxină este de obicei suficientă pentru a normaliza nivelurile de TSH 23, deși în unele cazuri (în special pacienții cu boală coronariană) trebuie început cu doze mai mici, între 12,5 și 25 mcg/zi.
TSH trebuie refăcut după șase săptămâni de la începerea tratamentului sau după fiecare modificare a dozei. Odată ce nivelurile stabile de TSH sunt atinse, este suficientă o verificare anuală a TSH.
Necesarul de levotiroxină poate crește dacă există insuficiență tiroidiană progresivă. 19

Screeningul este justificat?
Screening: aplicarea unui test pentru a detecta o boală sau o afecțiune la o persoană care nu are semne sau simptome cunoscute ale acelei afecțiuni în momentul efectuării studiului. 42
Prin urmare, screeningul trebuie diferențiat de constatarea hipotiroidismului ușor la un pacient căruia i s-au solicitat teste ale funcției tiroidiene din cauza prezenței simptomelor nespecifice, deși compatibile cu hipotiroidismul sau hipertiroidismul.

Pe de altă parte, Asociația Americană pentru Tiroidă recomandă screeningul pentru disfuncția tiroidiană de la vârsta de 35 de ani și apoi la fiecare 5 ani, în special la femei, dar și la bărbați6, în contextul unui examen clinic periodic.
Își bazează recomandarea pe prevalența ridicată a disfuncției tiroidiene la populația generală și pe posibilitatea progresiei către hiper- sau hipotiroidism evident cu consecințele sale. 6

La o extremă se află pacienții tineri, asimptomatici, cu o ușoară creștere a TSH (6-9 mU/L), care prezintă un risc foarte scăzut de complicații. La cealaltă, pacienții vârstnici cu TSH> 10 mU/L, titru ridicat de anticorpi antitroidali și hiperlipidemie.
În ceea ce privește sarcina, unii autori recomandă screening-ul, deoarece hipotiroidismul ușor poate afecta dezvoltarea neuropsihologică 45 și supraviețuirea 46 a fătului.

În cele din urmă, în cadrul nostru nu există recomandări cu privire la studiul și tratamentul disfuncției tiroidiene asimptomatice.

În rezumat, din această revizuire bibliografică, reiese în mod clar că există dovezi concludente că este justificat să se solicite dozarea TSH la femeile cu vârsta peste 50 de ani pentru a detecta disfuncția tiroidiană evidentă, dar nebănuită, deoarece beneficiul tratamentului este clar.
Dintre acești pacienți examinați și cei studiați pentru simptome nespecifice sau alte motive, vor apărea purtători de hipotiroidism ușor.
Evaluarea riscului individual de progresie, precum și a prezenței bolilor cardiovasculare asociate fundamental, trebuie decis în fiecare caz dacă se începe terapia de substituție hormonală sau se efectuează doar o monitorizare.
Dacă se decide tratarea, trebuie să fim atenți la urmărire, evitând riscurile derivate din hipertiroidismul iatrogen.