Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

pudendal

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Progresos de Obstetricia y Ginecología este publicația oficială a Societății spaniole de ginecologie și obstetrică. Sunt publicate trei tipuri de lucrări, Recenzii de grup, articole originale și cazuri clinice, în plus față de editoriale. Conform conținutului articolelor, include patru secțiuni: Reproducere și endocrinologie, Perinatologie, Oncologie și Ginecologie generală. Selectarea articolelor este efectuată de Comitetul Executiv, în urma unui raport din partea a doi experți din fiecare dintre grupurile menționate anterior. Lucrările publicate în revista Progresos de Obstetricia y Ginecología sunt revizuite în EMBASE/Excerpta Médica, Spanish Medical Index, Bibliomed Embase Alert, World Translation Index.

Indexat în:

Urmareste-ne pe:

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Abstract
  • Cuvinte cheie
  • Introducere
  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Abstract
  • Cuvinte cheie
  • Introducere
  • Caz clinic 1
  • Cazul clinic 2
  • Discuţie
  • Concluzii
  • Responsabilități etice
  • Protecția oamenilor și a animalelor
  • Confidențialitatea datelor
  • Dreptul la confidențialitate și consimțământul informat
  • Mulțumiri
  • Bibliografie

Descriem 2 cazuri clinice de durere neuropatică în regiunea perineală după nașterea vaginală. După examinarea fizică și testele imagistice, ambele cazuri au fost diagnosticate cu sindrom de prindere a nervului pudendal. Primul caz a fost rezolvat după debridarea unui hematom în canalul lui Alcock. Al doilea caz a fost rezolvat prin kinetoterapie. Este important să cunoașteți sindromul pentru a oferi un tratament cât mai puțin invaziv posibil.

Descriem doi pacienți cu durere de tip neuropatic la naștere post-vaginală în regiunea perineală. Sindromul de captare a nervului pudendal a fost diagnosticat pe baza unui examen fizic și a unor teste imagistice. Primul caz a fost rezolvat prin debridarea unui hematom în canalul lui Alcock. Al doilea caz a fost rezolvat prin kinetoterapie. Familiarizarea cu acest sindrom este importantă pentru a putea oferi un tratament cât mai puțin invaziv posibil.

Nevralgia nervului pudendal este descrisă ca durere cu caracteristici neuropatice produse de implicarea nervului pudendal de-a lungul drumului său de la originea sa la ramurile sale terminale. Una dintre cauze este afectarea sau compresia acestui nerv, care este cunoscut sub numele de sindrom de prindere a nervului pudendal. Acest sindrom a fost descris pentru prima dată în 1987 de Amarenco, care, după ce a diagnosticat o paralizie a teritoriului nervului pudendal la un ciclist, l-a numit sindromul de paralizie perineală a ciclistului 2 .

Cazul se referă la o femeie în vârstă de 29 de ani. Ca istoric personal, se remarcă chiuretajul obstetric pentru un avort în primul trimestru. Pacienta este însărcinată în 40 de săptămâni, cu un diagnostic de intoleranță la carbohidrați, așa că urmează o dietă și menține un control glicemic bun.

Pacientul a mers la secția de urgență obstetrică referindu-se la amniorexie spontană, care a fost confirmată după un examen medical. În timpul travaliului, antibioticele sunt administrate intravenos pentru febra maternă. În cele din urmă, livrarea este asistată prin intermediul unei ventuze de silicon obstetricale pentru a scurta expulsivul, după efectuarea unei epiziotomii mediolaterale corecte. Se naște un făt femel cu o greutate de 3.000 g, cu un test Apgar de 9 la 1 minut de viață și 10 la 5 min. După naștere spontană, se verifică canalul de naștere, observându-se o lacrimă vaginală dreaptă care ajunge în cul-de-sac din Douglas. Această lacrimă este suturată folosind o sutură continuă cu 0 vicril și se efectuează epiziorhafie. Este lăsat un pachet vaginal cu tifon și cateter urinar.

În timpul postpartumului, se efectuează un control analitic care relevă anemie severă (hemoglobină 6,5 g/dl și hematocrit 19,5%) care necesită o transfuzie de 4 celule roșii din sânge, împreună cu terapie intravenoasă și orală cu fier. De asemenea, pacientul a raportat dureri postpartum imediate în regiunea ischiopubică, ceea ce a împiedicat-o să fie ambulată. Durerea are caracteristici neuropatice, referitoare la arsură și hiperestezie. După evaluarea ginecologică și traumatică, s-a decis efectuarea unei imagini prin rezonanță magnetică pelviană (Fig. 1). Aceasta arată o colecție compatibilă cu un hematom din canalul lui Alcock, care provoacă compresia nervului pudendal.

Imagistica prin rezonanță magnetică care arată hematomul canalului Alcock între mușchiul obturator intern și levatorul ani, 22 × 34 × 19 mm, care produce neuropatie secundară a nervului pudendal.

Tratamentul se efectuează cu odihnă și analgezie, iar după o evoluție bună și un examen vaginal normal, pacientul este externat din spital la o săptămână după naștere.

După 4 zile, pacientul s-a întors la camera de urgență, raportând o înrăutățire progresivă a simptomelor și prezentând durere în regiunea ischiopubiană care nu a cedat cu analgezie. Pacient afebril, analitic cu hemoglobină 10,5 g/dl și hematocrit 25%; odihnă, normal. La examinarea fizică, se observă o dehiscență a cicatricii vaginale în treimea externă. Episiorefia nu este dureroasă la atingere. La palparea aspectului lateral drept al vaginului, se evidențiază o colecție sub tensiune, foarte dureroasă la atingere. S-a decis admiterea pacientului pentru analgezie intravenoasă și tomografie computerizată. Aceasta descrie un uter post-gravid, împreună cu modificări post-chirurgicale în perineu. Vizualizarea unei colecții pe peretele lateral drept al vaginului în concordanță cu hematom persistă, care pare să fi scăzut în dimensiune, comparativ cu RMN-ul anterior (Fig. 2).

Tomografie computerizată care prezintă o colecție de 24 × 15 mm pe peretele vaginal lateral drept, compatibil cu hematom.

Având în vedere constatarea, s-a decis intervenția asupra pacientului. Hematomul, care apare abces, este drenat vaginal prin redeschiderea epiziorefiei. Spălările abundente se efectuează cu H2O2, soluție de iod și ser. Se efectuează închiderea simplă a cusăturii și se administrează antibiotice profilactice. După o evoluție bună, păstrând pacientul asimptomatic și terminând schema de antibiotice, externarea a fost decisă din nou la 4 zile după intervenție.

Pacientul a participat la controale ulterioare, fără durere neuropatică sau dificultăți în ambulare și prezentând o vindecare bună. El se referă doar la dispareunie ușoară în zona epiziorefiei, care dispare după fizioterapie cu deblocarea diafragmei urogenitale, flexibilitate prin masaj perivaginal și exerciții negative de biofeedback. În prezent, este asimptomatică.

O pacientă de 34 de ani, însărcinată cu 40 de săptămâni (gestație obținută prin fertilizare in vitro-microinjecție intracitoplasmatică a spermei prin factor masculin) a venit la camera de urgență, care a venit la camera de urgență raportând dinamica uterină regulată. Istoria sa este un avort în primul trimestru și o operație cezariană pentru pierderea suspectată a bunăstării fetale. Se efectuează anestezie epidurală și, după evoluția corectă a travaliului, se efectuează o livrare vaginală prin aplicarea unei ventuze obstetricice din silicon pentru a scurta livrarea. Se naște un făt femel cu o greutate de 3.310 g, cu un test Apgar de 9 la 1 minut de viață și 10 la 5 min. După naștere, se efectuează o revizuire a canalului de naștere, notându-se o lacrimă perineală de gradul I, care este suturată cu 1/0 vicryl, iar cusăturile simple ale pielii sunt realizate cu 3/0 vicryl. La 72 h postpartum și după un examen vaginal normal, pacientul este externat.

La vizită, la 40 de zile după naștere, pacientul a explicat un episod de durere în coccis care a început în perioada imediat postpartum și s-a rezolvat după o lună cu analgezie regulată. Ulterior începe durerea perineală spontană, denumită arsură, arsură și inflamație, provocând dispareunie. Această durere se agravează odată cu modificările posturale și radiază în zona perianală. De asemenea, se îmbunătățește cu administrarea de antiinflamatoare pe cale orală. Pacientul efectuează fizioterapie cu masaje perineale, raportând o ameliorare simptomatică. La examinarea fizică, durerea de presiune selectivă este observată în hemivulva dreaptă, în special spre furculița vulvară. O zonă dureroasă de palpare se găsește în os și în fascia ischio-pubiană. Se efectuează o ecografie ginecologică care nu prezintă descoperiri patologice. Având în vedere suspiciunea de prindere a nervului pudendal, se solicită un RMN și se prescrie 20 mg fluoxetină pe zi.

La 2 săptămâni, pacientul vine la control. Oferă imagistică prin rezonanță magnetică, care arată o imagine compatibilă cu prinderea nervului pudendal drept în canalul Alcock (Fig. 3). Ea comentează că nu a luat fluoxetină, deoarece simptomele ei s-au îmbunătățit și este mai animată. Doar durerea sporadică persistă în hemivulva dreaptă. La examinarea fizică, durerea ușoară de presiune persistă în hemivulva dreaptă și în canalul Alcock. În aceeași consultație, un granulom a fost excizat pe partea dreaptă a vaginului, lângă introit. Având în vedere evoluția bună a pacientului, s-a decis continuarea tratamentului de fizioterapie cu masaje perineale.

Imagistica prin rezonanță magnetică care prezintă modificări fibrocicatriciale în fosa ischiorectală dreaptă în raport cu o lacrimă perineală anterioară. Se observă un hipersemnal în secvențele STIR în locația teoretică a canalului Alcock compatibil cu orientarea diagnosticului de prindere a nervului pudendal drept.

Prezentăm aici 2 cazuri de neuropatie acută sau subacută a nervului pudendal în care a existat o etiologie compresivă clară. La ei, caracterul lor unilateral este clar, tulburarea de deficit datorată leziunii nervoase și predominanța durerii și a modificărilor senzoriale care corespund teritoriului dependent al trunchiului nervos. Îmbunătățirea simptomelor după decompresie este evidentă.

Nervul pudendal provine din rădăcinile segmentelor medulare sacre S2, S3 și S4. Este compus din fibre motorii, senzoriale și autonome 3. De la originea sa progresează spre regiunea presacrală. Trece sub mușchiul piriformis prin canalul infrapiriform, traversând capătul ligamentului sacrospin și intră în contact cu ligamentul sacrotuberos. De aici trece sub mușchiul elevator ani într-o teacă a aponevrozei mușchiului obturator intern, acest segment corespunzând canalului pudendal sau canalului Alcock. În cele din urmă, nervul se împarte în ramurile sale terminale (nervul rectal inferior, nervul perineal și nervul dorsal al clitorisului sau al penisului). Ramurile senzoriale ale acestor nervi terminali sunt responsabile de sensibilitatea canalului anal, a zonelor vulvare și perineale, a labiilor majore și minore, a uretrei și a treimii inferioare a vaginului. În plus, au ramuri motorii pentru mușchiul levator ani, sfincterul anal extern și sfincterul striat al uretrei, printre altele. De asemenea, furnizează mușchii bulbocavernosi și ischiocavernoși, precum și mușchii perineali transversali profunți și superficiali.

După investigația anatomică a cadavrelor, s-a dedus că punctele critice pentru compresia nervului pudendal sunt clema dintre ligamentele sacrotuberoase și sacrospinoase, în canalul lui Alcock și în procesul de seceră (inserția în ischiul ligamentului sacrotuberos) 4 .

Neuropatia pudendală poate fi cauzată de diverse etiologii și mecanisme de leziune. Acestea includ traume directe (ciclism, călărie, chirurgie pelviană), întinderea nervului în timpul nașterii sau rănirea acestuia în timpul epiziotomiei sau alte patologii organice. Mai puțin evidente pot fi cauze precum instabilitatea articulației sacroiliace, constipația cronică, descendența perineală (cum ar fi prolapsul rectal) etc. 5.6. Imaginile compresive ale nervului pudendal sunt de obicei unilaterale.

Criteriile majore includ:

    1.

Zona dureroasă traseul nervului pudendal sau al ramurilor acestuia.

Reproducerea durerii la comprimarea trunchiului nervului pudendal (semnul Tinel).

Ameliorarea sau ameliorarea care durează cel puțin 12 ore după infiltrarea lidocainei în zona afectată.

Absența reflexului anal și/sau a reflexului bulbocavernos la electromiografie.

Slăbiciune, atrofie sau denervare a sfincterului anal extern.

Impotenta erectandi la mascul.

Hipoestezie sau simptome senzoriale pozitive în perineu și regiunea perianală.

Criteriile minore includ:

    1.

Durere cu caracteristici neuropatice în regiunile nervului pudendal.

Existența unei poziții dureroase și/sau antalgice (crește în șezut și scade în decubit).

Existența unui factor etiologic sau declanșator (traume, nașteri, intervenții chirurgicale etc.).

Absența unei alte cauze care explică durerea (endometrioză, fibroame etc.).

Cazurile prezentate prezintă zone dureroase în calea nervului pudendal, împreună cu durerea de caracteristici neuropatice, poziții dureroase și antalgice, iar în ambele există un factor etiologic sau declanșator care este nașterea.

La un pacient cu diagnostic de prindere a nervului pudendal acut sau subacut, este important să se excludă întotdeauna patologia organică. Tumorile organelor adiacente, metastazele, endometrioza, constipația de lungă durată, varicele pelvine sau, ca în cazul nostru, hematoamele vaginale sau perineale pot declanșa acest sindrom.

Sindromul de captare a nervului pudendal este o entitate puțin cunoscută, dar cu un impact mare asupra calității vieții acelor pacienți care îl prezintă. Este important să cunoaștem bine anatomia pentru a înțelege etiopatogeneza entității. Anamneza și examinarea fizică sunt cele mai importante instrumente pentru diagnostic și este important să se excludă întotdeauna patologia organică. În ciuda absenței unui tratament standard, pare clar că trebuie alese mai întâi măsurile mai puțin agresive, rezervând o intervenție chirurgicală de decompresie pentru cazurile refractare sau complicate.

Responsabilități etice Protecția oamenilor și a animalelor

Autorii declară că nu au fost efectuate experimente pe oameni sau animale pentru această cercetare.

Confidențialitatea datelor

Autorii declară că nu există date despre pacienți în acest articol.

Dreptul la confidențialitate și consimțământul informat

Autorii declară că nu există date despre pacienți în acest articol.